Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти

Статья на тему: "Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Ложный сустав (псевдоартроз) — стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления. Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность орга­низма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).

Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между от­ломками; 3) переломы челюстей с дефектом кост­ной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно проте­кающие травматические остеомиелиты челюсти.

Классификация ложных суставов нижней челюсти (по И.М.Оксману).

1.Оба фрагмента имеют по 3—4 зуба:

а) с дефектом челюсти до 2 см;

б) с дефектом челюсти более 2 см.

2.Оба фрагмента имеют 1—2 зуба.

3.Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

а) с одним беззубым фрагментом;

б) с обоими беззубыми фрагментами.

4. Двусторонний дефект нижней челюсти:

а) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на боковых отломках;

б) при наличии зубов на боковых отломках и отсутствииих на среднем.

В.Ю. Курляндский рассматривает три группы ложных суставов:

1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; 2) несросшиеся переломы в пре­делах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Основной принцип протезирования больных с ложным сус­тавом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяют подвижно так, чтобы они не препятствовали смещению отломков. Замеще­ние дефектов зубного ряда у больных с несросшимися перело­мами нижней челюсти обычными протезами приведет к функ­циональной перегрузке опорных зубов. Несъемный мостовидный протез показан в случае, если анатомо-функциональные нарушения при ложном суставе практически отсутствуют, на отломках имеются устойчивые зубы в достаточном количестве, тогда изготавливают мостовидный протез на спаянных коронках, по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет роль шины. Съемный пластиночный протез без шарнира можно применять только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений. Например, в случае дефекта подбородочной части нижней челюсти.

Выбор конструкции шарнирного протеза определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначительная подвижность отломков, их правильное положение позволяют применять шарнирные мостовидные протезы.

Несъемные шарнирные мостовидные протезы.

Показания к применению: дефекты 1 группы 1 подгруппы.

Шарниры Коппа: фиксируются на коронках или на искусственных металлических зубах.

а) для вертикальных смещений;

б) для вертикальных и горизонтальных смещений;

в) для горизонтальных смещений и поворотов по оси.

Несъемный протез с шарниром И.М.Оксмана.

Обеспечивает смещаемость частей протеза в вертикальном направлении. Амплитуда движений зависит от величины пазов в гильзе.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смещения отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти служат показанием для протезирования съемным пласти­ночным протезом с шарнирным соединением его частей.

Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти (по И.М.Оксману).

а) односуставная конструкция; б) двусуставная конструкция.

Б.М.Костур и В.А.Меняева предложили соединять части съемных пластиночных протезов при ложных суставах магнитами, с учетом того, что два магнита диаметром 3мм и толщиной 2,5мм, изготовленные из самарий-кобальта, притягиваются с силой 196 Н (20 кг)

Шароамортизационный кламмер по Курляндскому В.Ю.

Показания к применению: для фиксации съемного пластиночного протеза к опорному зубу на малом отломке и для предотвращения его расшатывания при жевании.

Съемный шарнирный протез по Вайнштейну Б.Р.

(со спиральной пружиной, которая фиксируется в трубках обоих частей протеза).

САппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 177ъемный шарнирный протез по Гаврилову Е.И.

(с проволочными петлями). При большой амплитуде смещения в ложном суставе одну из петель делают трапециевидной, подошва этой трапеции (петли) по размеру соответствует размаху смещения отломков.

Протезирование при неправильно сросшихся переломах.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к сращению отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены в вертикальном, горизонтальном или трансверзальном направлении, иногда в двух-трёх направлениях одновременно.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной: плоскости различают три группы больных. У больных первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, второй — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а у больных третьей группы полностью отсутствует смыкание зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирургическими

При невозможности хирургического лечения (состояние больного, отказ от операции, незначительность смещения), восстановление нормальной окклюзии осуществляют при помощи ортодонтического лечения – перемещением зубов. Используют аппараты, повышающие прикус, и в целом механически действующие съемные и несъемные аппараты. Ортопедическое лечение состоит в пришлифовывании выдвинутых зубов, протезирование съемными и несъемными протезами, повышающими прикус.

Несъемные металлические протезы (штампованные, цельнолитые, металлокерамические, металлопластмассовые коронки, мостовидные протезы) имеют свои особенности изготовления. Зубы могут пришлифоваться, депульпироваться, препарироваться под углом к оси зуба, при изготовлении коронок, шейки зубов не гравируют и не удлиняют.

Несъемные пластмассовые протезы:

КАппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 35аппа Ревзина .(а)

Изготавливается без препарирования опорных зубов.

Показания к применению: восстановление формы зубной дуги и коррекция неправильного смыкания зАппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 53

убных рядов.

Протез Ревзина (б) при неправильном сращении отломков челюсти.

Показания к применению: те же, что и для каппы.

На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ для изготовления назубных капп предложена пластмасса «Синма-МК» с улучшенными физико-механическими и санитарно-гигиеническими свойствами.

Съемные протезы – бюгельные или пластинчатые фиксируются опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими коронками.

Протез с дублирующим (двойным) зубным рядом.

Показания к применению: перекрестный прикус, вследствие неправильного сращения перелома когда опорных зубов не смыкаются с зубами-антагонистами и их количество незначительно.

САппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 169ъемный пластинчатый протез с базисом, размещенным на наклоненных зубах с вестибулярной стороны.

Показания к применению: при значительном язычном наклоне опорных зубов.

При бюгельном протезировании опорную дугу размещают также с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

Ортопедические методы лечения при микростомии.

Сужение ротовой щели или микростома чаще всего бывает приобретенная после травмы, язвенно-некротических процессов (нома), при системной склеродермии и туберкулез­ной волчанке, как результат рубцовых изменений вследствие ожогов и пластических операций. Если микростома возникает в раннем возрасте, то приво­дит к деформации зубочелюстной системы. Врожденная и наследственная микростомия встречается редко.

Необходимо выяснить в первую очередь возмож­ности расширения ротовой щели оперативным путем, что не всегда возможно из-за плохого общего состо­яния больного.

Аппараты для механотерапии при микростоме.

Для растяжения рубцовых тканей применяют специальные аппараты, состоящие из пелота (небольшие пластмассовые базисы), между которыми вставляются устройства для их раздвижения.

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 148

Это могут быть специальные винты или параллельные стержни, концы которых сближаются резиновыми кольцами. Можно пользоваться пружинами, положенными между пелотами, и изогнутыми аналогично ортодонтической расширяющей пластинке для верхней челюсти.
Читайте так же:  Болезни суставов малахов

Аппарат Л.Р.Баллона

Показания к применению: для тренировки и растяжения тканей приротовой области.

Работа аппарата осуществляется наличием пружинистого завитка на нижнем конце остова и надеваемых резиновых колец на крючки, расположенные на ребрах остова. Для усиления действия аппарата больной может сам сдавливать остов, чем еще больше раздвигаются верхние концы аппарата, на которые надеты наконечники.

Протезирование при микростоме.

Протезирование при микростоме применяют в случаях, когда механотерапия не дала результатов и пациент отказывается от операции.

Протезы В.Ю.Курляндского при микростоме:

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 117

рАппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 36азборной съемный протез складной шарнирный протез

При переломах нижней челюсти иногда бывает несращение отломков с образованием ложного сустава.

Несращение отломков может возникнуть вследствие общих и местных причин. К общим причинам относятся следующие: истощение организма, острые инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ, нарушение функции желез эндокринной системы, заболевание специфической инфекцией (туберкулез, сифилис) и др.

Среди местных причин чаще всего отмечают значительные размеры дефекта костной ткани (более 1—2 см), попадание между отломками мягких тканей или инородных тел, нагноение, заболевание зубов и околозубных тканей (периодонтит, остеомиелит, остит, опухоль), несвоевременная и недостаточная фиксация отломков и др.

Наиболее эффективным методом лечения ложного сустава является остеопластика, однако она не всегда возможна. Часть больных отказываются от этой операции и настаивают на ортопедическом вмешательстве, т. е. изготовлении протеза.

При протезировании таких больных учитывают количество зубов и их устойчивость, размеры дефекта и степень подвижности отломков. В зависимости от этого применяют следующие методы протезирования: несъемные (с жестким или подвижным соединением в области сустава) и съемные.

Если на отломках имеется по три-четыре устойчивых зуба, а ширина дефекта не превышает 1—2 см, то изготовляют несъемные протезы с жестким соединением в области сустава. Протез имеет вид шины с фиксацией на полных коронках шестых и восьмых зубов.

Если же на отломках имеется по два-три зуба, а ширина дефекта кости превышает 2 см, во избежание расшатывания зубов изготовляют несъемные протезы с шарнирным соединением его частей (рис. 181). Шарнирное приспособление состоит из двух трубок, шариков и металлической пластинки. Небольшие трубочки одну против другой вмоделировуют в толщу промежуточной части протеза в области дефекта кости и разрезают на две части. После замены воска металлом в отверстия трубок вставляют шарики, составляют протез и скрепляют его при помощи металлической пластинки, припаянной к протезу со стороны полости рта.

Если промежуточную часть протеза готовят из пластмассы — скрепление его частей производят путем дополнительного вваривания металлической пластинки в области шарнирного приспособления с язычной стороны.

При недостаточном количестве зубов на отломках или при их отсутствии, а также больших дефектах костной ткани рекомендуется изготовление пластиночных протезов с шарнирным или пружинным соединением его частей.

Частичные пластиночные протезы, изготовленные при наличии зубов на отломках, обычно фиксируют при помощи кламмеров или Других приспособлений.

И. М. Оксман предложил конструкции пластиночных протезов с одно- и двусуставным соединением частей (рис. 182). Протез с одно-суставным соединением изготовляют следующим образом: на отломки готовят протезы с кламмерами, а затем в области дефекта укрепляют шарнирное приспособление. Оно состоит из стержня, укрепленного одним концом в часть протеза на большом отломке. На противоположном конце стержня припаивают шарик. После введения частей протеза в полость рта шарик на стержне попадает в соответствующее ложе, заполненное амальгамой на противоположном протезе. После этого больного просят двигать челюстью в разные стороны. Во время этих движений формируется адекватное ложе для шарика. Заканчивают изготовление протеза после затвердения амальгамы.

Изготовление протезов с двусуставным соединением состоит в припасовке во время движений челюсти двух шариков, укрепленных не стержне.

Б. Р. Вайнштейн предложил протез с пружинным соединением. Техника изготовления протеза следующая. С челюстей получают оттиски, отливают модели, изготовляют восковые шаблоны с прикус-ными валиками, определяют центральную окклюзию и производят постановку зубов на восковом базисе. Затем в толщу пластинки на уровне ложного сустава вмоделировуют металлическую трубку диаметром 2—2,5 мм с припаянной к ее концам проволокой. Последняя, попадая в гипс во время окончательного изготовления протеза, удерживает трубку в правильном положении. Во избежание попадания пластмассы в трубку концы ее запаивают. После замены воска пластмассой протез у места ложного сустава разрезают и в трубки вводят спиральную пружину (рис. 183).

Для соединения частей пластиночного протеза при ложном суставе применяют проволочные шарниры, укрепленные в протезе при помощи быстротвердеющей пластмассы (Е. И. Гаврилов). С этой целью у места расположения ложного сустава на протезе делают углубление, в которое помещают шарнир, и закрепляют быстротвердеющей пластмассой. После затвердения пластмассы протез осторожно разрезают и освобождают головку шарнира.

Изготовление протезов с шарнирным креплением показано при смещении отломков по вертикали. Если же отломки смещаются по горизонтали, целесообразнее изготовлять протезы не шарнирные (пластиночные), возмещающие дефекты зубных рядов и отсутствующую часть челюсти. Последняя является как бы распоркой, препятствующей смещению отломков по горизонтали.

Лечение переломов не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются. Подвижность нижней челюсти в месте перелома, наступающая вследствие несрастания последнего, называют ложным суставом.

Причины образования ложного сустава достаточно разнообразны. В большинстве случаев делают операцию по устранению ложного сустава с последующим протезированием. При отсутствии показаний к операции или категорическом отказе больного от хирургического вмешательства протезируют без восстановления целостности кости.

Основной принцип протезирования пациентов с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно, чтобы не препятствовать смещению отломков. Для соединения частей протеза при ложном суставе применяются различные шарниры (И. М. Оксман, В. Р. Вайнштейн, Е. И. Гаврилов, 3. В. Копп, В. Ю. Курляндский) (рис. 174) При наличии одного-двух зубов на малом отломке используется шарнир Оксмана. Автор предлагает одно- и двухсуставное соединение.

Читайте так же:  Санатории кмв лечение суставов

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 83

Рис. 174. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а — односуставной; б — дву суставной по Оксману; в — по Гаврилову

Для изготовления односуставного соединения берется стержень из нержавеющей стали диаметром 1-1,2 мм. длиной

  1. 4 мм. На одном конце делают нарезки и он закрепляется в пластмассе. На другой конец припаивают шарик диаметром
  2. 5 мм. На зуб короткого отломка накладывают коронку и рядом с ней в пластмассу вваривают гильзу. В гильзе на жевательной поверхности у медиальной стенки делают отверстие по диаметру шарика, а от него по медиальной стенке — прорезь по диаметру стержня, К гильзе отштамповывают или отливают жевательную поверхность (крышку), укрепляя ее в пазах.
Видео (кликните для воспроизведения).

После полировки протеза гильзу заполняют амальгамой, вводят конец с шариком в гильзу, прикрывают крышкой и предлагают пациенту производить движения нижней челюсти в течение 15-20 мин. За это время шарик формирует себе путь в амальгаме согласно движениям в ложном суставе.

Для двухсуставных протезов применяются стандартные шарообразные металлические конструкции, которые вставляют в углубления диаметром 7-8 мм, высверленные в базисе на язычной стороне, отступя 1-2 мм от линии распила. Такие шарниры позволяют частям протеза перемещаться на большую величину.

При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять шарнир Вайнштейна.

После постановки искусственных зубов в восковой базис с оральной стороны в горизонтальном положении вставляют две встречные гильзы, протянутые по последнему диаметру аппарата Самсона. После припасовки их вынимают и припаивают к каждой гильзе по отростку из проволоки, чтобы после выплавления воска можно было сохранить правильное расположение гильз.

Гильзы с выходящими из воска отростками устанавливают на место, базис домоделируют. Композицию гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу. После полировки протез разрезают по средней линии, а в гильзы ввинчивают пружину, соответствующую длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза, обеспечивает необходимые движения.

Г. И Гаврилов предложил шарнир, изготовленный по принципу часовой цепочки. После полировки протеза для него делают гипсовый подлиток (модель). С язычной стороны в протезе создают ложе для шарнира. В ложе укладывают шарнир и закрепляют быстротзердеющей пластмассой. После затвердения пластмассы протез разрезают по линии ложного сустава, бором освобождают петли шарнира. Расположение петель в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), изменение размера и формы вертикальной петли позволяют обеспечивать значительные перемещения во всех направлениях.

3. В. Копп предложил три типа шарниров, обеспечивающих различные направления и размахи движений.

В. Ю. Курляндский с целью обеспечения движений в месте ложного сустава предложил шароамортизационный клам- мер. 

Лечение переломов не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются. Подвижность нижней челюсти в месте перелома, наступающая вследствие несрастания последнего, называют ложным суставом.

Причины образования ложного сустава достаточно разнообразны. В большинстве случаев делают операцию по устранению ложного сустава с последующим протезированием. При отсутствии показаний к операции или категорическом отказе больного от хирургического вмешательства протезируют без восстановления целостности кости.

Основной принцип протезирования пациентов с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно, чтобы не препятствовать смещению отломков. Для соединения частей протеза при ложном суставе применяются различные шарниры (И. М. Оксман, В. Р. Вайнштейн, Е. И. Гаврилов, 3. В. Копп, В. Ю. Курляндский) (рис. 174) При наличии одного-двух зубов на малом отломке используется шарнир Оксмана. Автор предлагает одно- и двухсуставное соединение.

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 83

Рис. 174. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а — односуставной; б — дву суставной по Оксману; в — по Гаврилову

Для изготовления односуставного соединения берется стержень из нержавеющей стали диаметром 1-1,2 мм. длиной

  1. 4 мм. На одном конце делают нарезки и он закрепляется в пластмассе. На другой конец припаивают шарик диаметром
  2. 5 мм. На зуб короткого отломка накладывают коронку и рядом с ней в пластмассу вваривают гильзу. В гильзе на жевательной поверхности у медиальной стенки делают отверстие по диаметру шарика, а от него по медиальной стенке — прорезь по диаметру стержня, К гильзе отштамповывают или отливают жевательную поверхность (крышку), укрепляя ее в пазах.

После полировки протеза гильзу заполняют амальгамой, вводят конец с шариком в гильзу, прикрывают крышкой и предлагают пациенту производить движения нижней челюсти в течение 15-20 мин. За это время шарик формирует себе путь в амальгаме согласно движениям в ложном суставе.

Для двухсуставных протезов применяются стандартные шарообразные металлические конструкции, которые вставляют в углубления диаметром 7-8 мм, высверленные в базисе на язычной стороне, отступя 1-2 мм от линии распила. Такие шарниры позволяют частям протеза перемещаться на большую величину.

При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять шарнир Вайнштейна.

После постановки искусственных зубов в восковой базис с оральной стороны в горизонтальном положении вставляют две встречные гильзы, протянутые по последнему диаметру аппарата Самсона. После припасовки их вынимают и припаивают к каждой гильзе по отростку из проволоки, чтобы после выплавления воска можно было сохранить правильное расположение гильз.

Гильзы с выходящими из воска отростками устанавливают на место, базис домоделируют. Композицию гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу. После полировки протез разрезают по средней линии, а в гильзы ввинчивают пружину, соответствующую длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза, обеспечивает необходимые движения.

Г. И Гаврилов предложил шарнир, изготовленный по принципу часовой цепочки. После полировки протеза для него делают гипсовый подлиток (модель). С язычной стороны в протезе создают ложе для шарнира. В ложе укладывают шарнир и закрепляют быстротзердеющей пластмассой. После затвердения пластмассы протез разрезают по линии ложного сустава, бором освобождают петли шарнира. Расположение петель в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), изменение размера и формы вертикальной петли позволяют обеспечивать значительные перемещения во всех направлениях.

3. В. Копп предложил три типа шарниров, обеспечивающих различные направления и размахи движений.

Читайте так же:  Артрит правого голеностопного сустава

В. Ю. Курляндский с целью обеспечения движений в месте ложного сустава предложил шароамортизационный клам- мер. 

Лечение детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из сложнейших задач челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии. Основным методом лечения анкилоза ВНЧС у детей является хирургическое вмешательство. Однако заболевание, развившееся в раннем детском возрасте, сопровождается недоразвитием нижней челюсти на «больной» стороне (микрогенией), вторичной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса и другими аномалиями, что требует также ортодонтического лечения.

При лечении детей с анкилозом ВНЧС необходимо не только восстановить подвижность нижней челюсти путем создания ложного сустава (как у взрослых), но и устранить недоразвитие нижней челюсти на стороне поражения, т.е. удлинить нижнюю челюсть, а также нормализовать прикус у ребенка. Тем самым создаются благоприятные условия для роста и развития других костей лицевого скелета и нормализации нарушенных в результате заболевания функций жевания, дыхания, речи и др.

Для получения хороших отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предложено много методов хирургического лечения анкилоза ВНЧС. После остеотомии в области ветви нижней челюсти (как можно ближе к естественному суставу), низведения нижней челюсти и широкого разведения концов кости в качестве интерпонирующего материала использовали деэпителизированный кожный лоскут с подкожной клетчаткой, широкую фасцию бедра, филатовский стебель, аллогенный хрящ, алло- и    аутокость,    металлические   и   пластмассовые   колпачки   и   др. . У детей младшего возраста после остеотомии ветви нижней челюсти в некоторых случаях не применяли интерпонирующие материалы, а ограничивались костным вытяжением нижней челюсти и механотерапией . Однако в детском возрасте чаще всего все же применяли артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с помощью костных, хрящевых или костно-хрящевых ауто- и аллотрансплантатов. Тем не менее, по данным литературы, хирургическое лечение анкилоза ВНЧС дает от 21 до 58% рецидивов заболевания . Причем у детей рецидивов значительно больше, чем у взрослых, что связано с высокими регенеративными способностями костной ткани детского организма .

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения детей с анкилозом ВНЧС в клинике БГМУ — задача данного исследования.

За период с 1997 по 2004 г. на базе кафедры стоматологии детского возраста БГМУ в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-й детской клинической больницы г. Минска находилось под наблюдением 17 больных с анкилозом ВНЧС в возрасте от 2,5 до 15 лет. Из них прооперировано 13 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Двусторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 4 больных, из них прооперированы 2 ребенка: один в нашей клинике и один в г. Мюнхене (ФРГ). Двое детей в возрасте 2 и 3,5 года находятся под наблюдением. Односторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 13 больных, 12 прооперированы в нашей клинике. Анкилоз правого ВНЧС был выявлен у 4 больных, левого — у 9.

В результате клинико-рентгенологического обследования у всех находившихся у нас под наблюдением больных был диагностирован фиброзный анкилоз, или вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) ВНЧС по классификации Н.Н. Каспаровой (1981).

Причиной возникновения анкилоза ВНЧС у 10 детей был сепсис новорожденных, осложнившийся гематогенным остеомиелитом мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них у 3 детей воспалительный процесс локализовался и в других костях скелета, в частности в эпифизах бедренных костей (2 ребенка) и плечевой кости (1 ребенок), что привело к недоразвитию этих конечностей (рис. 1). У одного ребенка сепсис и гематогенный остеомиелит нижней челюсти развились после термического ожога лица и шеи в возрасте до 1 года. У 3 больных выявлена родовая травма, у 1 ребенка — травма нижней челюсти в результате падения с высоты в возрасте 6 мес. Отогенная природа анкилоза ВНЧС выявлена у 1 ребенка. У 1 ребенка причина заболевания не установлена. До обращения в нашу клинику хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у этих детей не проводилось.

 Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 127

Рис.1. Больная Ж., 8 лет. Анкилоз правого ВНЧС. Недоразвитие левой нижней конечности. Гипотрофия 

Анамнез и клинико-рентгенологическое обследование детей с анкилозом ВНЧС показало, что первым симптомом заболевания является ограничение открывания рта, которое медленно прогрессирует. В дальнейшем выявляется асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти на стороне поражения. В развившейся клинической стадии фиброзный анкилоз ВНЧС у детей проявлялся ограничением открывания рта, недоразвитием нижней челюсти, отраженной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса (косой или перекрестный прикус) и др. (рис. 2). У детей с двусторонним анкилозом ВНЧС формировалось так называемое «птичье лицо» из-за недоразвития нижней челюсти с двух сторон.

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 185

Рис. 2. Больной В., 8 лет. Анкилоз левого ВНЧС. Гипотрофия 

Все вышеизложенное вело к затруднению приема пищи, нарушению функций жевания, а также дыхания, особенно во время сна. Дети во время сна сильно храпели, не могли спать на спине, часто просыпались, а в некоторых случаях могли спать только полулежа, особенно при двустороннем анкилозе. Нарушение функции дыхания и затруднение приема пищи вызвали задержку физического развития всех обследованных нами детей с анкилозом ВНЧС (гипотрофия).

Наличие подобной симптоматики требовало хирургического вмешательства в более раннем возрасте. Операцию мы обычно проводили вне зависимости от возраста ребенка при невозможности им приема пищи естественным путем (рот открывался не более чем на 0,5 см) и при нарушении функции дыхания.

Если у ребенка с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС имелось стабильное открывание рта до 2 см, а нарушение функции дыхания было умеренным, то оперативное вмешательство этим детям мы откладывали на более поздний срок. Назначали им ортодонтическое лечение, направленное на стимуляцию роста нижней челюсти на стороне поражения и удержание её в срединном положении, легкую механотерапию, физиотерапию на область ВНЧС (фонофорез гидрокортизона и др.).

Хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у детей требовало решения следующих задач:

1. Остеотомия ветви нижней челюсти как можно ближе к естественному суставу.

2. Смещение нижней челюсти книзу и в здоровую сторону (удлинение её) так, чтобы она приняла срединное положение (по прикусу и уздечкам губ).

3. Фиксация нижней челюсти в данном положении при помощи алло- и аутотрансплантатов (артропластика ВНЧС), а также внутриротовых шин и аппаратов.

В нашей клинике хирургическое лечение детей с ВДОА ВНЧС осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием за 1—2 суток до основной операции проводили бескровную редрессацию нижней челюсти при помощи роторасширителей. При этом в результате разрыва фиброзных спаек в суставе рот на операционном столе раскрывали на 2—3 см и более. Это позволяло нам снять оттиски с верхней и нижней челюстей, отлить рабочие и диагностические модели, а также заранее (до основной операции) изготовить ребенку назубо-надесневые шины.

Читайте так же:  Инъекции в суставы при ревматоидном артрите

Кроме того, редрессация нижней челюсти позволила нам в 7 случаях из 13 заинтубировать ребенка через рот или нос при помощи прямой ларингоскопии и тем самым избежать операции трахеостомии. В противном случае в день основной операции ребенку накладывали трахеостому и через неё проводили интубацию трахеи.

Для остеотомии ветви нижней челюсти пользовались поднижнечелюстным доступом, огибая угол нижней челюсти и отступив от него 2,0—2,5 см. Скелетировали угол и ветвь нижней челюсти до основания мыщелкового отростка и полулунной вырезки вначале снаружи, а потом и с внутренней стороны. Остеотомию ветви нижней челюсти проводили как можно ближе к ВНЧС, как правило, от полулунной вырезки косо к заднему краю ветви нижней челюсти (у основания мыщелкового отростка), используя для этого бормашину и долото. Этот этап операции проводили очень осторожно, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные у шейки мыщелкового отростка, и сосудисто-нервный пучок нижней челюсти.

После остеотомии нижнюю челюсть с помощью штыковидного роторасширителя и костных зажимов смещали книзу, чтобы возник широкий диастаз между концами кости. Для профилактики разрывов слизистой оболочки полости рта заранее скелетировали ветвь нижней челюсти в области переднего края её от венечного отростка и до ретромолярной области. После низведения нижней челюсти появлялась возможность убрать обширные костные разрастания на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и закруглить края костной раны ниже линии распила. После этого полностью удаляли деформированный мыщелковый отросток нижней челюсти, который после редрессации нижней челюсти обычно подвижен и легко удаляется. Мы считаем, что это значительно снижает возможность рецидива анкилоза ВНЧС, так как у детей в отдаленном послеоперационном периоде происходит активная регенерация костной ткани со стороны мыщелкового отростка по направлению книзу.

На следующем этапе операции резецировали венечный отросток нижней челюсти у основания его и сглаживали острые края костной раны на апроксимальном фрагменте челюсти. Венечный отросток у детей с анкилозом ВНЧС значительно длиннее и крупнее, чем в норме, что позволяло использовать его в дальнейшем для артропластики.

Высокая остеотомия ветви нижней челюсти и осторожность во время проведения вышеуказанных этапов операции позволила нам в 10 случаях из 13 сохранить непрерывность сосудисто-нервного пучка нижней челюсти и, кроме того, во всех случаях удалось избежать повреждения зачатков 47 и 37 зубов, а у детей 8—12 лет даже зачатков 48 и 38 зубов, которые в дальнейшем правильно развивались.

После проведения вышеуказанных этапов операции нижнюю челюсть свободно смещали книзу и к средней линии (в здоровую сторону), ориентируясь по прикусу и уздечкам губ. При этом, если позволял прикус, даже с гиперкоррекцией в здоровую сторону на 4—5 мм, с учетом того, что в дальнейшем рост нижней челюсти на «больной» стороне будет замедлен. Для создания ложного сустава очень важно, чтобы низведение нижней челюсти было достаточным и расстояние между основанием черепа (суставной ямкой) и апроксимальным концом ветви нижней челюсти в области остеотомии было не менее 3—4 см.

После нормализации положения нижней челюсти в полости рта фиксировали заранее изготовленную назубо-надесневую шину, часто в виде моноблока с окклюзионным разобщением на «больной» стороне (не менее 1,0—1,5 см) и наклонной плоскостью (пелотом) для предотвращения смещения нижней челюсти в прежнее положение. Фиксировали шину к нижней челюсти обычно двумя обвивными проволочными лигатурами по Блэку. У старших детей межчелюстную фиксацию на 2—3 недели осуществляли за счет наложения проволочной шины на зубы верхней челюсти и межчелюстной резиновой тяги. У детей с молочным прикусом — при помощи пращевидной повязки с резиновой тягой к головной матерчатой шапочке.

Следующий этап — собственно артропластика ВНЧС и костная пластика ветви нижней челюсти, обычно с использованием реберного костно-хрящевого аллотрансплантата глубокой заморозки. Хрящевую часть аллотрансплантата длиной 1,5—2 см формировали наподобие головки мыщелкового отростка нижней челюсти и помещали в суставную ямку. Костную часть аллотрансплантата расщепляли и внакладку фиксировали проволочными швами к ветви и углу нижней челюсти, что позволяло частично устранить недоразвитие нижней челюсти в этой области. Кроме того, ранее резецированный венечный отросток нижней челюсти больного фиксировали викрилом к реберному аллотрансплантату кнутри от него (удостоверение на рацпредложение №605 от 29.03.1999 г.). Таким образом мы создавали надежную дистальную опору нижней челюсти на «больной» стороне в ближайшем, а также в отдаленном послеоперационном периоде даже в случае полной резорбции костного реберного аллотрансплантата. Известно, что костный аутотрансплантат — наиболее надежный пластический материал для костной пластики, он очень редко подвергается полной резорбции без регенерации в послеоперационном периоде. Использование резецированного венечного отростка больного не связано с нанесением ему дополнительной операционной травмы. В то же время сам по себе резецированный венечный отросток больного мал и не позволяет провести артропластику ВНЧС с костной пластикой нижней челюсти в полном объеме.

При двустороннем ВДОА ВНЧС вначале проводили остеотомию ветви нижней челюсти на одной стороне, а затем на другой. Далее нормализовали положение нижней челюсти (по прикусу) и фиксировали её в правильном положении. После этого проводили артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с двух сторон по вышеуказанной методике.

Рану после пластики нижней челюсти дренировали и ушивали послойно. Всем детям в послеоперационном периоде назначали антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. В ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали (кроме одного случая) нагноения костной раны и секвестрации костных трансплантатов.

Межчелюстную фиксацию сохраняли обычно в течение 3 недель. После снятия межчелюстной фиксации (не снимая назубо-надесневой шины) назначали пассивную и активную механотерапию до формирования ложного сустава. Подтверждением тому являлось образование замыкательной кортикальной пластинки в области ветви нижней челюсти (на рентгенограмме) и открывание рта больного без ограничений.

Механотерапию рекомендовали проводить 8—10 раз в день по 3—5 мин, но без чрезмерного усилия и до появления боли или чувства усталости в жевательных мышцах. Для снятия напряжения в мышцах применяли массаж и парафинотерапию. Обычно через 1,5—2 мес рот у прооперированных больных открывался на 2—2,5 пальца ребенка, что позволяло им принимать пищу естественным путем.

Так как нормализация положения нижней челюсти у ребенка с анкилозом ВНЧС во время операции неизбежно ведет к образованию бокового открытого прикуса между зубами на «больной» стороне, очень важно сохранить этот промежуток между зубами на весь период до образования ложного сустава. Для этого детям устанавливали назубо-надесневые шины на верхнюю челюсть с окклюзионным разобщением на «больной» стороне и пелотом для удерживания нижней челюсти в правильном (срединном) положении. Использование подобных ортодонтических аппаратов обязательно, так как позволяет избежать избыточной механической нагрузки на костный трансплантат, которая может спровоцировать его полную резорбцию без регенерации. Кроме того, окклюзинная накладка (разобщение) позволяет сохранить ширину диастаза между костными фрагментами в области остеотомии, что также способствует формированию ложного сустава. Раннее удаление ортодонтического аппарата чревато механической перегрузкой костного аллотрансплантата, его быстрым рассасыванием, уменьшением диастаза между костными фрагментами и рецидивом анкилоза ВНЧС. Следует однако, отметить, что и недостаточная функциональная нагрузка на костный трансплантат также может привести к его резорбции.

Читайте так же:  Езда на велосипеде при артрозе коленного сустава

После формирования ложного сустава всем детям изготавливали индивидуальные ортодонтические аппараты для стимуляции роста верхней челюсти на «больной» стороне, нормализации положения зубов и прикуса (удостоверение на рацпредложение №1457 от 31.01.2000 г.). Все дети после операции нуждались в ортодонтическом лечении до окончания роста костей лицевого скелета.

Отдаленные результаты лечения анкилоза ВНЧС у детей прослеживаются в течение 6 лет. Рецидив анкилоза (костный анкилоз ВНЧС) выявлен нами у одного больного через 2 года после операции (7,7%), что гораздо меньше, чем в других клиниках (от 21% до 58% ). Ребенок оперирован по вышеизложенной схеме в 4-летнем возрасте. Вероятная причина рецидива анкилоза ВНЧС — недостаточная механотерапия. Тем не менее даже у этого ребенка конфигурация лица после операции значительно улучшилась. Запланирована повторная операция.

Клинико-рентгенологическое наблюдение за больными после операции (в течение 6 лет) выявило, что у 12 прооперированных пациентов сформировался ложный сустав, нормализовалась подвижность нижней челюсти, значительно эстетичнее стала конфигурация лица. Улучшение соотношения зубов, зубных рядов и челюстей привело к значительному улучшению функции жевания. После операции у детей нормализовались функция дыхания, процесс приема пищи. У всех прооперированных вследствие нормализации вышеуказанных функций ликвидировался дефицит веса. Дети стали значительно активнее в социальном плане, некоторые даже занимаются спортом.

Несмотря на хорошие отдаленные функциональные и частично анатомические результаты лечения, у всех детей после операции за счет продолжающегося продольного роста нижней челюсти на «здоровой» стороне со временем усиливается асимметрия лица, устраненная во время операции. Это значит, что больные с анкилозом ВНЧС после операции в возрасте 17—18 лет и старше нуждаются в контурной или костной пластике по эстетическим показаниям.

В качестве иллюстрации приведем несколько клинических примеров из наших наблюдений:

1. Больной Б., 11 лет. Находился на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.01.1997 г. Диагноз при поступлении: вторичный деформирующий остеоартроз (фиброзный анкилоз) обоих ВНЧС. Рентгенологически диагноз подтвержден. В анамнезе: сепсис новорожденного. Ранее хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка имеется резкое недоразвитие нижней челюсти — «птичье лицо». Прикус дистальный, открытый. Рот открывает на 0,5 см. Нарушены функции жевания и дыхания (рис. 3).

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 165

Рис. 3. Больной Б., 11 лет. Анкилоз обоих ВНЧС. Внешний вид больного до операции. Гипотрофия 

15.01.1997 г. проведена операция трахеостомии и двусторонней артропластики ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара проводилась активная и пассивная механотерапия. Отдаленный результат прослежен в течение 2 лет (рис. 4).

 Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 100

Рис. 4. Больной Б. Через 1,5 года после операции 

2. Больная М., 4 года. Находилась на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.11.2000 г. Диагноз: вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС. В анамнезе: родовая травма. Ранее ортодонтическое и хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка выражена асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти справа. Рот открывает на 0,5 см. Со слов мамы, спать может только полулежа (рис. 5).

 Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 143

Рис. 5. Больная М., 4 года. Анкилоз правого ВНЧС. Внешний вид больной до операции 

15 ноября 2000 г. проведена трахеостомия и артропластика правого ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. Амбулаторно проводилась механотерапия. Отдаленные результаты прослежены в течение 5 лет. Сформировался ложный сустав (рис. 6).

Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти 191

Рис. 6. Больная М. Через 4 года после операции 

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1.     Артропластика ВНЧС и костная пластика нижней челюсти костно-хрящевым ауто- и аллотрансплантатом при лечении детей с фиброзным анкилозом ВНЧС клинически оправдана, так как рецидив анкилоза в течение 6 лет составил лишь 7,7% от общего количества прооперированных, что гораздо меньше, чем по данным литературы.

2.     Артропластика ВНЧС при анкилозе создает хорошие условия для роста и развития нижней челюсти, других костей лицевого скелета, а также нормализует нарушенные в результате заболевания функции.

3.     Успех лечения во многом зависит от правильности выполнения всех этапов операции и рационального ортодонтического лечения.

4.     Дети с анкилозом ВНЧС после операции и окончания роста костей лицевого скелета нуждаются в операциях по эстетическим показаниям.

Литература 

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999. С. 282—310.

2. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробъев Ю.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. М.: Медицина, 1981.

3. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. М.: Медицина, 1979.

4. Титова А.Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте. Л.: Медицина, 1975. 

Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 50-54. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Стрюк, Р. И. Ревматические болезни. Болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани. Руководство для врачей. Книга 2 / Р. И. Стрюк, Л. М. Ермолина. — М. : Бином, 2012. — 480 c.
Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here