Диагностика туберкулеза суставов

Статья на тему: "Диагностика туберкулеза суставов" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Туберкулез костей и суставов — хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся образованием специфи­ческой гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводя­щее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета. В структуре внелегочного туберкулеза эта локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он состав­ляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберку­лез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций. Остальные 20% приходятся на прочие локализа­ции: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и сус­тавов:

  1. туберкулезный остит (остеомиелит),

  1. туберкулезный артрит: а) остеоартрит, б) синовит

  1. туберкулезный спондилит

  1. туберкулезный тендовагинит

  1. туберкулезно-аллергический синовит

  1. Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического пораже­ния в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них М БТ. Внедрение МБТ и возникновение в костном мозге милиарных бугорков еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей: инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка. Первичный очаг туберкулезного остита может длительно су­ществовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступа­ет прогрессирование процесса.

Стадии туберкулезного процесса:

  1. — первичный остит (как правило не диагностируется);

  1. — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный си-

новит;

III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит),

когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изме­нение длины конечности, патологические переломы;

IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным раз-

рушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;

V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании

специфического процесса.

При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются специфические изменения и характерные для костно-суставного тубер­кулеза дистрофические процессы: остеопороз, атрофия мышц, утолще­ние подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функ­ции пораженного органа.

В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, под­вергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцес­сы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное обызвествление.

Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к деформации, изменению функции, вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, образованию спаек и

рубцовому перерождению суставной сумки.

Длительность активной стадии различна: она будет тем короче, чем раньше начато лечение больного.

По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выяв­ляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса: контракту­ры, деформации, укорочение конечности и др. На рентгенограммах превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберку­лезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извес­ти. Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых могут стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных, «отишурованныи» от основного костного очага абсцессах можно расце­нивать туберкулезный процесс как затихший.

Клиническая картина. Клинические симптомы туберкулеза костей и су­ставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного ап­парата.

Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длитель­ное время может не давать никаких местных клинических симптомов. Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кос­ти или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению под­вижности сустава. Больной быстро устает при ходьбе. При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в пальцы, больной старается щадить конечность.

При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при движениях — некоторая скованность. При поражении шейного отдела позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах; при поражении верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель; при средне-нижнем поражении грудного отдела — боли в желудке, животе, пояснице; при поражении пояснич­ного и крестцового отделов — крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.

Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появля­ется его порочное положение — контрактура и признаки анатомических разрушений: смещение, укорочение конечности, деформации. Харак­терным для прогрессирования заболевания является наличие казеозно­го некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухуд­шается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура тела до 38,0-38,5°С вследствие всасывания продуктов распада из замк­нутой полости сумки сустава.

С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сум­ки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контракту­ра ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование сви­ща и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение процесса.

В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические симптомы, длительность течения репаративных процессов может состав­лять несколько лет.

Рентгенологическая картина. Наиболее типичным и ранним признаком костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме является остеопороз костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей спо­собности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влия­нием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасы­вания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе. Остеопороз возникает не только в месте поражения, но и на всем протя­жении

Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикаль­ный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.

При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно от­метить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее воз­расту вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального раздражения. В мягких тканях отмечается расширенная тень сумки и расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выражен­ного местного остеопороза, позднее — спутанным рисунком костных трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.

При туберкулезном спондилите самым ранним признаком является сужение межпозвонковой щели. Но этот симптом лишь условно ранний, так как он указывает уже на нарушение целостности межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.

Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде го­могенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцес­сы можно определить и по косвенным признакам, например, при тубер-

спондилите — отклонением от нормального направления тра­хеи, бронха.

Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического прояв- ления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного ту- беркулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разру- шению. При систематическом наблюдении на рентгенограммах просле- живается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, про- рыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на соседние. Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое мож- но наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значе- ние. Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает возможность ожидать хороший исход — его рассасывание. Равномерное обызвествление абсцесса позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рас- сасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Не- равномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберку- лезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.

Читайте так же:  Сделать рентген локтевого сустава

Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания. Для активной стадии характерно нарастание разрушительного процес­са, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчез­новение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза, наличие тени туберкулезного абсцесса. При потере активности на пос­ледующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается, начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного от­дела различаются яснее.

При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых тра-бекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более под­черкнутыми. Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью рассасывается или уплотняется, обызвествляется.

Диагноз. Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.

В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамне­за выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфек­ционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигатель­ной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается боль­ная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.

Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здо­ровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отеч­ность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются бо­левые

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для изме­рения длины конечности — симметричными точками при строго сим­метричном положении обеих конечностей.

Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Про­верка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.

Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгиба­ния больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения паль­цев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кза­ди. Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберку­лезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, ис­кать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберку­лезе касаются тех же исследований, которые проводят при других лока­лизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследо­вания является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды. Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микро­флоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени застав­ляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение. Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал. Может применяться диагно­стическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной био­псией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.

Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распрост­раненности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедрен­ного (коксит) и коленного (гонит)

суставов.

Туберкулез позвоночника занимает по частоте первое место среди всех локализаций костно-суставного ту­беркулеза (50—60%). Наиболее ча­сто поражаются грудной, грудно-поясничный и поясничный отделы позвоночника. Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе. По мере про-грессирования заболевания про­цесс захватывает несколько позвон­ков с их разрушением и патоло­гическими переломами (рис. 15.1).

Начальная фаза туберкулеза позвоночника бедна клинически­ми проявлениями: симптомы ту­

беркулезной интоксикации могут быть нерезко выраженными, боли на уровне поражения непостоян­ными. По мере прогрессирования заболевания, когда процесс захва­тывает несколько позвонков, кли­ническая картина становится бо­лее выраженной: туберкулезная интоксикация нарастает, появля­ются сильные боли в позвоноч­нике при движении и нагрузке, ограничение подвижности и ри­гидность мышц. У части больных развивается туберкулезный абс­цесс. К осложнениям туберкулеза позвоночника относят неврологи­ческие расстройства (парезы, параличи, дисфункция тазовых органов, трофические расстройства) и свищи. Причиной неврологических рас­стройств является сочетание углового кифоза и образования эпидураль-ного абсцесса, ведущие к деформации позвоночного канала, сужению дурального мешка и сдавлению спинного мозга. Свищи значительно утя­желяют течение процесса, т.к. сопровождаются вторичным инфициро­ванием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длитель­ный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних органов.

На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение меж­позвоночных щелей, уплощение тел позвонков и их деформация с обра­зованием углового кифоза (рис. 15.2).

При своевременно начатом и эффективном лечении наступает ста­билизация и затихание туберкулезного процесса, а затем и излечение с восстановлением функции позвоночника или незначительными ее на­рушениями. При распространенном процессе заболевание заканчива­ется затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений тел позвонков, деформацией позвонков и деформацией позвоночника с различными степенями нарушения его опорной функции.

Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место среди различ­ных локализаций костно-суставного туберкулеза. Заболевание развива­ется из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и голов­ке бедра. В начальной стадии процесса наблюдается туберкулезнаяДиагностика туберкулеза суставов 69

интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незна­чительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы. При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав и раз­вивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспа­ления. Объем движения ограничивается, появляются болевая приводя­щая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики тканей. Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра. Рентгеноло­гически выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение су­ставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных по­верхностей (рис. 15.3).

Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизирует­ся и затихает, при этом форма и функция сустава может не нарушаться. Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических со­отношений сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анки­лоза в порочном положении, контрактуры сустава и функционального укорочения нижней конечности.

Туберкулез коленного сустава занимает третье место по частоте среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. На первых стади­ях процесса развивается синовит. Клиника развивается медленно и про­является нарастанием симптомов воспаления — припухлостью, выпо-

Читайте так же:  Единицы выполнения массажа на плечевой сустав вывих

том, сгибательной контрактурой сустава; в последующем присое­диняются мышечная гипотро­фия, комбинированные контрак­туры, значительное ограничение движений. Местные изменения значительно превалируют в сравне­нии с общими симптомами забо­левания. Процесс часто сопро­вождается абсцессами и свищами. Рентгенологически определяют ос-теопороз костей, деструктивные изменения и сужение суставной щели (рис. 15.4).

В стадии затихания воспали­тельные явления постепенно рег­рессируют, сустав становится без­болезненным, однако сохраняются трофические и анатомо-функцио-нальные нарушения, приводящие к утрате опорной функции ноги.

Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза про­водят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими поражениями костей и суставов (инфекционными, ревматоидными, посттравматическими), дистрофическими поражениями (артрозами различного происхождении: идиопатическими, диспластическими, по­сттравматическими и постинфекционными) и опухолями (гемангио-мой, хондромой, хондробластомой, остеобластокластомой, остеоидной остеомой, эозинофильной гранулемой, саркомой и метастазами зло­качественных опухолей других органов).

Лечение. В начальной стадии туберкулезного процесса проводится дли­тельная консервативная антибиотикохимиотерапия. При недостаточной эффективности консервативного лечения и при прогрессирующем те­чении заболевания применяются различные виды хирургических вме­шательств. Различают радикальные, восстановительные и реконструк­тивные операции. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей и суставов. Восстановительные операции — восстановление анатомичес­кой структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тка­нью или искусственным материалом. Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и сус­тавов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искус­ственным протезом.

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Туберкулез мочевых и половых органов — частая локализация внеле-гочных поражений при туберкулезе (20—40% всех форм внелегочного туберкулеза). Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сфе­ры может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ран­них этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифи­ческих патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита. Около 60% больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже рас­пространенными специфическими поражениями.

Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации Обычно он развивается

через 5— лет после первых клинических проявлений туберкулеза в дру­гих органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек.

Туберкулез почек

Патогенез и патоморфология. Гематогенное распространение МВТ ве­дет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфическо­го процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них. Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде ми-лиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного тубер­кулеза.

Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессировать этой фор­мы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию ка­верны.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках мак-

роскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкуле­зе определяются одиночные или множественные полости (рис. 15.5).

Видео (кликните для воспроизведения).

Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеоз-ный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны —двухслой­ные стенки (казеозный и грануляционный слои). При прогрессирова-нии туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой по­чечной паренхимы. Эта стадия разрушения почки называется туберку­лезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости.

Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пи­онефроз, возникающий в результате рубцовой облитерации просвета по­раженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет вы­хода и скапливается в лоханке и кавернах — такую почку называют «замазкообразной».

Диагностика туберкулеза суставов 187

Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным пу­тем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных оча­гов. В последующем они распространяются вниз по поверхности по­ясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную по­лость или просвет толстой кишки.

Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток-леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника. Итогом вос­паления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: язвенную и рубцовую.

При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаружива­ют туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится руб-цовоизмененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, — так на­зываемый микроцистис. Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращени­ям с соседними органами — кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвен­ный, рубцовый).

Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до разви­тия стриктур последних.

Клиническая картина. Туберкулез почечной паренхимы является субкли­ническим проявлением специфического поражения. Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симпто­матики.

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симпто­мами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интокси­кация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вслед­ствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто гру­шевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды (рис. 15.6).

Диагностика туберкулеза суставов 1

б

Рис. 15.6. Экскреторная урография. Туберкулезный папиллит единственной пра­вой почки (а), туберкулезный кальцинат в правом яичнике (б)

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликаверноз­ный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного па-пиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы. При вовлече­нии в процесс шейки чашбечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «вык­лючению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампу­тации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных тубер-кулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции по­чечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии. Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотво-ренную почку.

Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением 20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при уве­личении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней методом посева

Высока диагностическая значимость серологического исследования для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.

Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек. Опре­деленное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования: экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная анги­ография.

Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почеч­ной паренхимы играет УЗ И.

Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек. Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит ди­намическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повтор­ному исследованию мочи методом посева на

Туберкулез мочевых путей

Читайте так же:  Выскочил тазобедренный сустав что делать

Туберкулез мочеточника возникает в результате лимфогенного рас­пространения МБТ или контакта с инфицированной мочой; диагности­руется у половины больных нефротуберкулезом. Выделяют милиарные, инфильтративноязвенные и казеозные поражения. Развитие туберкулез­ных изменений на слизистой мочеточника ведет к сужению, а в ряде слу­чаев и к облитерации его просвета. Поражение лоханочно-мочеточни-кового сегмента протекает со сморщиванием лоханки. Наиболее частой локализацией является предпузырный отдел мочеточника. В этом слу­чае при цистоскопии отмечаются гиперемия и отек слизистой мочевого пузыря в области мочеточникового отверстия на стороне поражения.

Туберкулезные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря чаще локализуются вокруг отверстий мочеточников. Длительное течение ту­беркулеза мочевого пузыря и рубцевание его тканей приводят к смор­щиванию органа и уменьшению его объема. Повышение внутрипузыр­ного давления может нарушать уродинам ику с возникновением пузыр-но-мочеточникового рефлюкса, инфицирования верхних мочевых пу­тей и вторичного пиелонефрита.

Туберкулез мочеиспускательного канала связан с туберкулезом мо­чевого пузыря и простаты; его исходом часто является стриктура уретры в области последней.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливают на основании данных рентгенологического исследования: наличия признаков периуретери-та — расширения или сужения мочеточника.

При поражении мочевого пузыря производят цистоскопию, которая позволяет выявить характерные изменения слизистой: бугорковые вы­сыпания и рубцовые втяжения устья мочеточника. Наибольшую инфор­мативность имеет внутрипузырная мультифокальная биопсия стенки мочевого пузыря.

Лечение. Консервативная антибиотикохимиотерапия эффективна на ранних стадиях нефротуберкулеза. При деструктивных формах основ­ным методом лечения является хирургический.

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов проявляется в виде туберкуле­за простаты, семенных пузырьков, придатка яичка, яичка, семявынося-щего протока. Наиболее часто встречается туберкулез придатка яичка, где обнаруживают туберкулемы и очаги казеоза различного размера. При переходе специфического воспаления с придатка яичка на общую обо­лочку и кожу с образованием абсцесса образовываются наружные тубер­кулезные свищи, открывающиеся обычно на коже мошонки.

Яичко поражается туберкулезным воспалением реже, поэтому при обнаружении в нем гранулем, похожих на туберкулезные, следует диффе­ренцировать их с саркоидозом, сперматоцитными гранулемами, посттрав­матическими изменениями. В результате распространения туберкулезно­го воспаления на оболочки яичка в полости собственной влагалищной оболочки появляется выпот, иногда полость облитеририруется.

Туберкулезное воспаление простаты (очаговая или кавернозная фор­ма) возникает либо при гематогенной генерализации процесса, либо при распространении туберкулеза по мочевым путям. Обычно обнару­жение специфических признаков туберкулезного воспаления не пред­ставляет трудностей для патологоанатома. При кавернозной форме содержимое простатической каверны обычно опорожняется в заднюю часть мочеиспускательного канала, но иногда формируются промеж-ностные или простаторектальные свищи. Одновременно со вскрыти­ем каверны в мочеиспускательный канал через промежностный или ректальный свищ с мочой отделяется гнойное содержимое. В очень ред­ких случаях туберкулезный простатит является источником туберку­лезного перитонита.

Заболевание носит острый характер у трети больных, у большинства других пациентов — хронический. Наблюдаются продуктивные и дест­руктивные (с абсцедированием, свищами) формы поражения.

Клиническая картина туберкулеза данных органов не имеет симптомов, характерных только для специфического поражения.

Диагноз основывается на данных уретрографии и выявлении в эякуляте и простатическом соке МБТ или их ДНК методом ПЦР. При пораже­нии простаты высокоинформативна пункционная биопсия. При благо­приятном прогнозе для жизни эта локализация туберкулеза часто закан­чивается бесплодием.

Туберкулез женских половых органов

Заболевание является вторичным и возникает в результате гемато­генной или лимфогенной диссеминации МБТ из первичного очага лю­бой локализации. Болеют чаще женщины в возрасте 20—0 лет и в пост-менопаузальном периоде.

Патогенез и патоморфология. Туберкулез женских половых органов про­текает в виде туберкулеза яичников, маточных труб и матки (реже встре­чается туберкулезное воспаление яичников, шейки матки, женской по­ловой области, влагалища). При остром процессе во всех этих органах определяются признаки туберкулезного воспаления с образованием бу­горков. Туберкулезный эндометрит, или метроэндометрит, диагности­руют по соскобам из матки. При лечении туберкулостатическими пре­паратами процесс затихает. Остаются неспецифические рубцовые изменения, очаги обызвествления.

Часто поражение начинается с ампулярного отдела маточной трубы, затем инфекция через межтканевые щели распространяется по ней на брыжейку, эндометрий, миометрий, яичник. В воспаленных маточных трубах развивается спаечный процесс, нарушается их проходимость.

Шейка матки, влагалище и женская половая область (вульва) страдают редко и наблюдаются обычно в сочетании с поражением эндометрия.

Клиническая картина. Течение туберкулеза у женщин длительное, хрони­ческое. Больные предъявляют жалобы на симптомы интоксикации, по­зднее начало менструаций, альгоменорею, боль внизу живота, бесплодие.

Диагноз ставят на основании комплексного гинекологического обсле- дования, иммунологического исследования, цитологического, гистоло- гического и бактериологического исследования соскоба эндометрия, по- вторных посевов менструальной крови на Определенную роль при постановке диагноза может играть очаговая реакция в пробе Коха, оце- ниваемая при УЗИ. Нечеткость контуров яичников, визуализация инт- рамуральных отделов маточных труб, увеличение количества перитоне- альной жидкости в дугласовом пространстве наблюдается у 65—70% больных туберкулезом женских половых органов. В наиболее трудных случаях проводят пробное лечение.

Лечение. На ранних стадиях туберкулеза мужских и женских половых ор­ганов эффективна консервативная антибиотикохимиотерапия. При ос­ложненном течении заболевания основным методом лечения является хирургический.

Диагностика туберкулеза суставов 188

Туберкулез костей (костно-суставный туберкулез) является специфическим воспалительным заболеванием, возникающим в условиях гематогенной диссеминации туберкулезного процесса. Туберкулезное поражение костной ткани чаще всего локализуется в отделах, богатых костным мозгом (тело позвонка, эпифизарные отделы длинных трубчатых костей, губчатые кости) и значительно реже встречается в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. При проникновении туберкулезной палочки в губчатые отделы кости возникает первичный очаг (остит), который, впоследствии, распространяется на суставы и окружающие ткани, вызывая их разрушение.

Заболевание может поражать различные отделы опорно-двигательного аппарата, но чаще всего развивается в позвоночнике и крупных суставах (коленном, тазобедренном, локтевом, плечевом и лучезапястном). Осложнениями при туберкулезе костей и суставов, в случае отсутствия адекватного лечения, являются искривление спины, образование горба, полная неподвижность суставов, атрофия мышц, укорачивание и паралич конечностей.

Выделяют три фазы течения заболевания:

  • преартритическая фаза – образование первичного очага (остита);
  • артритическая фаза – начало, разгар и затихание вторичного артрита,
  • постартритическая фаза – последствия туберкулезного артрита (обострения, затяжное течение, рецидивы).

Причины возникновения туберкулеза костей

Туберкулез костей всегда является следствием гематогенного переноса туберкулезной палочки из первичного очага инфекции (при поздней реактивации процесса — из старых туберкулезных очагов). Вокруг возбудителя начинается реактивный воспалительный процесс, развивается инфекционная гранулема, при разрастании которой происходит растворение костного вещества, образуются абсцессы, свищи и секвестры.

Костно-суставный туберкулез встречается во всех возрастных группах, но из-за анатомо-физиологических особенностей растущего организма, для которого характерна богато развитая сосудистая сеть эпифизов костей и тел позвонков, заболевание представляет наибольшую угрозу для детей. В пожилом возрасте данная форма туберкулеза развивается относительно редко.

Развитие костного туберкулеза может быть обусловлено влиянием различных факторов:

  • плохие социально-бытовые условия,
  • голодание или неполноценное питание,
  • частые инфекционные заболевания,
  • хронические стрессы,
  • длительное лечение глюкокортикоидами или иммунодепрессантами, ;
  • ВИЧ.

Симптомы туберкулеза костей

Клинические проявления туберкулеза костей обусловлены локализацией и характером патологического процесса. Начальные стадии заболевания часто протекают без выраженных симптомов.

Первые признаки туберкулеза, характерные для преартритической фазы заболевания:

  • вялость, сонливость, общая слабость;
  • умеренное повышение температуры тела (до 37 — 37,8 °С);
  • раздражительность;
  • тянущие боли в мышцах.
Читайте так же:  Как вылечить тазобедренный сустав народными средствами?

При переходе заболевания в артритическую фазу наблюдается усиление уже имеющихся клинических симптомов, к которым присоединяются признаки местного поражения. Характер симптомов зависит от локализации и стадии развития туберкулезного воспаления:

  • повышение температуры тела до 38 – 39 °С;
  • выраженные, сильные боли в позвоночнике или суставах;
  • ограничение суставной подвижности;
  • отечность, гиперемия, мышечные сжатия, атрофия мягких тканей и скопление серозного экссудата в области пораженного сустава;
  • укорочение конечностей, хромота, внезапная сутулость;
  • образование гнойников.
Для стадии затихания характерно постепенное улучшение общего состояния, снижение температуры тела, уменьшение воспалительного процесса и нормализация анализов крови.

Диагностика туберкулеза костей

При подозрении на туберкулез больной направляется в специализированный диспансер для углубленного обследования и установления диагноза.

Диагностические методы исследования:

  • физикальный осмотр,
  • клинический анализ крови,
  • бактериологическое исследование экссудата или костной ткани,
  • проба Манту,
  • иммуноферментный анализ,
  • ретгенография костей,
  • МРТ или КТ,
  • биопсия кости.

Одной из главных задач дифференциальной диагностики туберкулеза костей является исключение таких заболеваний, как эпифизарный остеомиелит, сифилис сустава, водянка сустава, остеохондропатия, артриты разнообразной этиологии и опухолевые процессы.

Лечение туберкулеза костей

Костно-суставный туберкулез имеет вторичную природу, поэтому осуществляется общее и местное лечение, направленное на усиление сопротивляемости организма и на ограничение патологических изменений. Процесс выздоровления всегда длительный и может занимать от полутора до трех лет непрерывного комплексного лечения, которое включает:

  • регулярное полноценное питание;
  • длительное пребывание на свежем воздухе;
  • ортопедическое лечение (при поражении позвоночника – постельный режим в гипсовой кроватке, ношение гипсового и съемного корсета; при поражении суставов конечностей – наложение гипсовой повязки);
  • назначение противотуберкулезных препаратов;
  • хирургическое лечение (резекция суставов, эндопротезирование, аллопластика, внутрисуставная некрэктомия и др.).
Кабинет, в котором происходит прием больных туберкулезом костей и суставов, должен быть хорошо оборудован для инструментального обследования, перевязок, наложения и снятия гипсовых повязок.

Выявление. Своевременное выявление больных с туберкулезом костей и суставов имеет особенно важное значение, так как при позднем обращении к врачу наблюдаются осложнения и уродства. Между тем среди впервые выявляемых таких больных — взрослых (в особенности на селе) иногда встречаются больные с далеко зашедшими формами (свищевые, с натечниками), что объясняется медленным развитием и скрытым течением процесса, а также тем, что начальные признаки костной патологии различной этиологии могут быть сходными. Трудности своевременной диагностики этой локализации увеличились в последние годы в результате широкого применения химиопрепаратов, гормонов и профилактических прививок, которые изменили реакцию макро- и микроорганизма при различных заболеваниях, в том числе и при туберкулезе костей и суставов. Нередко наблюдаются атипичные, стертые формы костной патологии, что затрудняет их своевременное распознавание.

С точки зрения своевременного выявления туберкулеза костей и суставов у взрослых особого внимания заслуживают обращающиеся в поликлинику к различным специалистам (хирургам, невропатологам, терапевтам) больные по поводу длительных, упорных болей в пояснице или нижних конечностях, нарушения статики, болей в области живота или грудной клетки неясной этиологии, артритов и полиартритов, длительно незаживающих свищей, радикулитов и ишиалгий и другой патологии опорно-двигательного аппарата. Этих больных следует направлять в диспансер для обследования. На консультацию в диспансер необходимо также направлять детей и подростков с заболеваниями опорно-двигательного аппарата или повторно обращающихся с жалобами на боли в костях или суставах. В связи с этим работающие в диспансерах фтизиатры-ортопеды должны систематически знакомить врачей общей медицинской сети с вопросами ранней диагностики туберкулеза костей и суставов путем организации лекций и конференций.

В нескольких областях Узбекистана был проведен заслуживающий внимания опыт выявления больных туберкулезом костей и суставов в учреждениях общей медицинской сети совместно с работающим в области фтизиат-ром-ортопедом. В результате среди обследованных были обнаружены больные туберкулезом костей и суставов, до того неизвестные диспансерам. Из этого числа 30% выявлены в стационарах, 15% — в поликлиниках и детских консультациях, 50% — в сельских участковых больницах и фельдшерско-акушерских пунктах, 5% — в противотуберкулезных диспансерах. Совместная работа фтизиатра-ортопеда с врачами и средним медицинским персоналом общей лечебной сети прививает им определенные знания и навыки по выявлению туберкулеза костей и суставов. Медицинские работники хирургических, ортопедических, невропатологических отделений в последующем улучшили качественные показатели выявления больных ранними формами туберкулеза костей и суета вов и другой костной патологии.

Для своевременного выявления туберкулеза костей и суставов определенное значение имеет также санитарно-просветительная работа среди населения, в особенности среди родителей и педагогов. Наблюдательные педагоги иногда первыми замечают небольшие изменения в осанке и походке ребенка, уменьшение подвижности, изменение характера и поведения (склонность к уединению, нежелание участвовать в общих играх, утомляемость, вялость), небольшую хромоту. Сообщая врачу о своих наблюдениях, педагог может оказать ценную помощь в своевременном выявлении туберкулеза костей и суставов и наиболее частой его локализации — туберкулеза позвоночника. Этим объясняется значимость выступлений диспансерных врачей на педагогических советах школ, конференциях работников детских учреждений, родительских собраниях с сообщениями о ранних проявлениях этой патологии у детей.

О важности своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов и о его ранних симптомах следует говорить и в беседах, проводимых сотрудниками противотуберкулезного диспансера для населения. Известно, что многие взрослые, в частности пожилые люди, не придают значения болям в пояснице, которые обычно вызываются радикулитом и миозитом. Население должно знать, что такие боли иногда являются первоначальным симптомом туберкулеза позвоночника и что при появлении этих симптомов нужно обратиться к врачу.

Туберкулезный менингит

Диагностика. После подробного анамнеза и клинического осмотра больного проводят детальное рентгенологическое обследование, включающее не только обзорные снимки и томограммы пораженных отделов опорно-двигательного аппарата, но и рентгенографическое исследование легких (а при надобности — абсцессографию и фистулографию) и туберкулинодиагностику. Кроме анализа крови, мочи и мокроты показано бактериологическое исследование содержимого абсцессов и костных очагов и отделяемого свищей на микобактерии туберкулеза и гнойную флору. При неясном диагнозе большое значение имеет пункционная биопсия с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием или гистологическое исследование операционного материала. Важное значение для лечения туберкулезного спондилита имеет ранняя диагностика компрессии спинного мозга. Наряду с общепринятыми методами диагностики поражений спинного мозга (ликвородинамические пробы, пневмомие-лотомография) необходимо применять веноспондилогра-фию, т. е. контрастное исследование венозной системы позвоночника. В особенно сложных случаях диагноз удается поставить только в условиях стационара.

Наблюдение. На учете у специалистов по туберкулезу костей и суставов состоят больные туберкулезом позвоночника, тазобедренного, коленного суставов и пр.

В подгруппу VA входят больные активными формами туберкулеза костей и суставов независимо от локализации и протяженности процесса. Сюда относятся как свежие (в преартритической и артритической фазе), так и старые процессы в фазе прогрессирования, рецидива или обострения. В этой же подгруппе учитываются также больные со свищами и натечными абсцессами, а также больные с парезами и параличами недавнего происхождения. В подгруппе VA больные состоят до потери активности процесса, после чего они могут быть переведены в подгруппу VБ. Больным подгруппы VA должно проводиться длительное комплексное лечение в условиях стационара, а при невозможности госпитализации их следует обеспечить лечением на дому и патронажем. Больные с поражением мелких суставов, находящиеся в благоприятных домашних условиях и разумно относящиеся к лечению, могут лечиться амбулаторно при условии регулярного посещения диспансера не реже 1 раза в 10 дней.

Читайте так же:  Шишки суставах пальцев ног сверху

К подгруппе VБ относятся больные, у которых процесс потерял активность и находится в фазе затихания. Сюда включают больных после успешного стационарного или амбулаторного лечения, а также с хронически текущим старым процессом, с обширными разрушениями скелета либо с большими отложениями казеозных масс, у которых периодически наблюдается обострение процесса. При переводе в подгруппу VБ бывших бакте-риовыделителей снимают с эпидемиологического учета не ранее чем через 1 год после исчезновения микобак-терий и при условии стойкого заживления свищей. Больные этой подгруппы должны посещать диспансер не реже 1 раза в квартал. Они состоят на учете в подгруппе УБ до полного затихания процесса, после чего их переводят в подгруппу VB.

В подгруппу VB включают лиц с затихшей формой туберкулеза костей и суставов и с остаточными изменениями при отсутствии активных туберкулезных изменений в других органах. На учете в этой же подгруппе состоят лица с неактивными костно-еуставными изменениями, которым показана корригирующая операция, а также больные со старыми параличами, лечение которых остается безрезультатным. Состоящие в подгруппе VB должны находиться под наблюдением диспансера в течение 3 лет и посещать его для контрольного обследования не реже 2 раз в год, а после этого при сохранении стойкого благополучия может быть поставлен вопрос об их снятии с учета. Снятие с диспансерного учета возможно лишь после того, когда местный туберкулезный процесс полностью излечен, трудоспособность восстановлена, а последствия процесса не требуют их устранения. Наряду с этим имеется группа лиц с затихшим процессом, которые остаются пожизненно на учете в подгруппе VГ: лица с большой деформацией позвоночника или суставов, которую нельзя устранить хирургическим путем или которым операция противопоказана; лица с явлениями вторичного деформирующего артрозоартрита, спондилеза и спондилоартрита.

Лечение. Больных активными формами туберкулеза костей и суставов направляют в больницы и санатории, так как в стационарных условиях удается более успешно осуществить их комплексное лечение, включая при наличии показаний хирургическое вмешательство. В первую очередь стационарное лечение показано больным с начальными процессами в позвоночнике и крупных суставах, с начальными множественными поражениями, со свищевыми формами, с натечными абсцессами различной локализации.

Если по какой-либо причине стационарное лечение невозможно (например, при отказе больного), диспансер организует лечение и патронаж на дому. При патронаже необходимо обеспечить больного на дому всеми видами лечебной помощи (антибактериальная терапия, ортопедические мероприятия, физиотерапия, пункция натечных абсцессов, перевязки при свищах), уходом, питанием, бельем. При патронаже необходимо обучение членов семьи уходу за больным, соблюдению правил санитарной профилактики (при наличии свищевых форм процесса), созданию правильного режима, а для детей — организация школьных занятий. Желательно, чтобы состоящих на патронаже больных 1—2 раза в год принимали на короткий срок в стационар для клинико-рентгенологического и лабораторного обследования, а при необходимости для консультации с хирургом по поводу реконструктивных операций.

Реабилитация. Трудоспособность больных туберкулезом костей и суставов зависит от фазы заболевания. В преартритической и артритической фазах больной нетрудоспособен в условиях производства, а иногда нуждается в постороннем уходе и признается инвалидом II или I группы. Трудоспособность больного в постартритической фазе зависит от локализации процесса, наличия остаточных изменений (деформация, понижение тонуса мышц, ограничение движений, боли), функциональных нарушений и степени их компенсации, а также от общего состояния. При вынесении трудовой рекомендации следует учитывать положение тела при работе. Противопоказаны длительное нахождение тела в вынужденной позе, поднимание и переноска тяжестей.

Первое место среди локализаций туберкулеза костей и суставов как по частоте, так и по тяжести течения и влиянию на трудоспособность занимает спондилит. В активной фазе больной спондилитом нетрудоспособен и нуждается в постороннем уходе и надзоре. Его признают инвалидом I группы даже во время пребывания в лечебном учреждении. Трудоспособность больных туберкулезным спондилитом зависит от локализации процесса. При поражении шейных позвонков в фазе затихания ограничение функций позвоночника бывает незначительным и мало нарушает трудоспособность больного, который может работать как в положении стоя, так и сидя при отсутствии сотрясения тела и необходимости частого вращения головы. При заболевании грудного отдела позвоночника рекомендуются профессии, не требующие значительных мышечных усилий, работа в положении сидя с возможностью изменения рабочей позы. При локализации болезни в поясничном отделе больные предпочитают работать стоя, обычно они не в состоянии выполнять значительную физическую нагрузку.

При туберкулезном коксите иногда образуется анкилоз, который может затруднять передвижение больного и вызвать стойкое нарушение трудоспособности. При наличии резко выраженной контрактуры или анкилоза тазобедренного сустава больного признают независимо от выполняемой работы инвалидом III группы.

При гоните для разгрузки пораженной конечности больного признают временно нетрудоспособным. В результате лечения симптомы острого воспаления сустава постепенно исчезают и появляются клииико-рентгеноло-гические признаки репарации костной ткани, в связи с чем возникает вопрос о восстановлении трудоспособности больного. При этом следует учитывать наличие остаточных явлений и вторичных нарушений функции (деформация, укорочение конечности, атрофия мышц).

Лица с неактивными формами туберкулеза костей и суставов нуждаются в регулярном наблюдении. Они являются группой риска, потенциальным источником рецидива. Рекомендуется проводить им профилактические курсы химиотерапии. Лечение этого контингента с применением физических и механических методов является основным путем восстановительной терапии в резидуальном периоде и в большинстве случаев приводит к восстановлению трудоспособности. Если больной приступает к работе после длительного перерыва, ему следует создать облегченные условия труда (работа на дому или вблизи места жительства) и только после стойкого развития компенсаторных приспособлений он может быть переведен в обычные условия производства.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Стрюк, Р. И. Ревматические болезни. Болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани. Руководство для врачей. Книга 2 / Р. И. Стрюк, Л. М. Ермолина. — М. : Бином, 2012. — 480 c.
Диагностика туберкулеза суставов
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here