Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава

Статья на тему: "Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Травмы бедра, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей. Даже при закрытом переломе бедренной кости кровопотеря в окружающие мягкие ткани составляет до 1,5 литров. Значительная кровопотеря способствует частому развитию шока.

Основные признаки повреждений бедра:

  • боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при движениях;

  • движения в суставах невозможны или значительно ограничены;

  • при переломах бедра изменена его форма и определяется ненормальная подвижность в месте перелома, бедро укорочено;

  • движения в суставах невозможны;

  • отсутствует чувствительность в периферических отделах ноги.

Лучшая стандартная шина при повреждениях, бедра — это шина Дитерихса. Иммобилизация будет более надежной, если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени (рис. 1). Каждое кольцо формируют, накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 – на туловище, 3 – на нижней конечности.

Рис. 1. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса фиксированной гипсовыми кольцами

При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами.

Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию тремя шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см.

Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами (рис. 2).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 18

Рис. 2. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях бедра.

Точно также, при отсутствии других стандартных шин, как вынужденная мера, нижнюю конечность можно иммобилизировать фанерными шинами. При первой возможности лестничные и фанерные шины должны быть заменены шиной Дитерихса.

Ошибки при иммобилизации всей нижней конечности лестничными шинами:

1. Недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав. В этом случае иммобилизация будет неэффективной.

2. Плохое моделирование задней лестничной шины. Отсутствует углубление для икроножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность обездвиживается полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавлению костными отломками крупных сосудов.

3. Подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсутствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы «Г»).

4. Недостаточно толстый слой ваты на шине, особенно в области костных выступов, что может привести к образованию пролежней.

5. Сдавление нижней конечности при тугом бинтовании.

Иммобилизация подручными средствами. Выполняется при отсутствии стандартных шин. Для обездвиживания используют деревянные рейки, лыжи, ветки и другие предметы достаточной длины, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней конечности (тазобедренном, коленном и голеностопном). Стопу необходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов (рис. 3).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 47

Рис. 3. Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях бедра: а – из узких досок; б – при помощи лыж и лыжных палок.

В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства для осуществления транспортной иммобилизации, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечность в двух-трех местах связывают со здоровой ногой (рис. 4 а), либо укладывают поврежденную конечность на здоровую и также связывают в нескольких местах (рис. 4 б).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 129

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 43

Рис. 4. Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»: а – простая иммобилизация; б – иммобилизация с легким вытяжением.

Иммобилизация поврежденной конечности методом «нога к ноге» должна быть заменена на иммобилизацию стандартными шинами при первой возможности. Эвакуация пострадавших с повреждениями бедра осуществляется на носилках в положении лежа. Для предупреждения и своевременного выявления осложнений транспортной иммобилизации необходимо следить за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности. Если конечность обнажена, то следят за окраской кожи. При неснятой одежде и обуви необходимо обращать внимание на жалобы пострадавшего. Онемение, похолодание, покалывание, усиление боли, появление пульсирующей боли, судороги в икроножных мышцах являются признаками нарушения кровообращения в конечности. Необходимо немедленно расслабить или рассечь повязку в месте сдавления.

Первая медицинская помощь при переломах голени. Общие правила наложения шин.

Основные признаки повреждений голени:

  • боль в месте повреждения, которая усиливается при движении поврежденной голени;

  • деформация в месте повреждения голени;

  • движения в голеностопном суставе невозможны или значительно ограничены;

  • обширные кровоподтеки в области повреждения.

Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см (рис. 5).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 68

Рис. 5. Иммобилизация тремя лестничными шинами повреждений голени: а – подготовка лестничных шин; б – наложение и фиксация шин.

Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120см (рис. 6).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 183

Рис. 6. Иммобилизация двумя лестничными шинами повреждений голени.

Ошибки транспортной иммобилизации повреждений голени лестничными шинами:

1. Недостаточное моделирование лестничной шины (отсутствует углубление для пятки и икроножной мышцы, нет выгибания шины в подколенной области).

2. Иммобилизация выполнена только задней лестничной шиной без дополнительных боковых шин.

3. Недостаточная фиксация стопы (нижний конец боковых шин не изогнут Г-образно), что приводит к ее подошвенному отвисанию.

4. Недостаточная иммобилизация коленного и голеностопного суставов.

5. Сдавление ноги тугим бинтованием при укреплении шины.

6. Фиксация конечности в положении, когда сохраняется натяжение кожи над костными отломками (передняя поверхность голени, лодыжки), что приводит к повреждению кожи над костными отломками или образованию пролежней. Натяжение кожи сместившимися костными отломками в верхней половине голени устраняется обездвиживанием коленного сустава в положении полного разгибания.

Иммобилизация повреждений голени при отсутствии стандартных шин может быть выполнена подручными средствами (рис. 7).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 180

Рис. 7. Транспортная иммобилизация повреждений голени подручными средствами.

ВОЗМОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ.

1. Нижняя конечность ограничена латерально:

1. паховой складкой,

2. гребнем подвздошной кости;

3. линией, соединяющей заднюю верхнюю под­вздошную ость с копчиком.

2. Нижняя конечность ограничена медиально:

1. паховой складкой;

2. гребнем подвздошной кости;

3. промежностно-бедренной складкой.

3. При кровотечении из артерий нижней конечности жгут накладывается на:

1. на нижнюю треть бедра;

2. на среднюю треть бедра;

3. на нижнюю треть бедра.

4. Максимальные сроки, на которые может быть наложен жгут в теплое время года:

1. не более 120 минут;

2. не более 90 минут;

3. не более 60 минут.

5. При большом зиянии раны и отсутствии артериального кровотечения наиболее адекватным способом остановки кровотечения является:

1. пальцевое прижатие артерий;

2. сведение вместе краёв раны;

3. прямое давление на рану.

Транспортная иммобилизация

Иммобилизация  — комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленный на создание покоя поврежденной анатомической области с целью восстановления анатомических взаимоотношений поврежденных частей тела и профилактики возможных осложнений.

Транспортная иммобилизация

— создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время, необходимое для транспортировки пострадавшего (раненого) с места получения травмы (поля боя) или этапа медицинской эвакуации в лечебное учреждение.

Различают лечебную и транспортную иммобилизацию. В лечебных учреждениях выполняется лечебная иммобилизация на срок, необходимый для консолидации перелома, восстановления поврежденных структур и тканей.

Транспортная иммобилизация как неотъемлемая часть оказания первой помощи применяется в первые часы и минуты после ранения. Зачастую она играет решающую роль не только в профилактике осложнений, но и в сохранении жизни раненых и пострадавших. С помощью иммобилизации обеспечивается покой, предупреждаются интерпозиция сосудов, нервов, мягких тканей, распространение раневой инфекции и вторичные кровотечения. Кроме того, транспортная иммобилизация является неотъемлемой частью мероприятий по профилактике развития травматического шока у раненых и пострадавших.

Транспортная иммобилизация осуществляется непосредственно на поле боя (месте повреждения) и на этапах медицинской эвакуации. Транспортировка раненого или пострадавшего с переломами и обширными повреждениями без адекватной транспортной иммобилизации опасна и недопустима.

Своевременно и правильно выполненная транспортная иммобилизация является важнейшим мероприятием первой помощи приогнестрельных, открытых и закрытых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях суставов, сосудов и нервных стволов. Отсутствие иммобилизации во время транспортировки может привести к развитию тяжелых осложнений (травматический шок, кровотечение и др.), а в некоторых случаях и к гибели пострадавшего.

Показания к транспортной иммобилизации:

• переломы костей;

• повреждение суставов: ушибы, повреждения связок, вывихи, подвывихи;

• разрывы сухожилий;

• повреждение крупных сосудов;

• повреждение нервных стволов;

• обширные повреждения мягких тканей;

• отрывы конечностей;

• обширные ожоги, отморожения;

• острые воспалительные процессы конечностей.

Правила транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация должна выполняться качественно и обеспечивать полный покой поврежденной части тела или ее сегмента. Все действия должны быть продуманными и исполняться в определенной последовательности.

Основные правила при выполнении транспортной иммобилизации.

1. Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы в максимально ранние сроки после ранения или повреждения. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше дополнительное травмирование области повреждения.

2. Перед проведением транспортной иммобилизации необходимо ввести пострадавшему обезболивающее средство (омнопон, морфин, промедол). При этом следует учитывать, что действие обезболивающего препарата наступает только через 5-10 мин. До наступления обезболивающего эффекта наложение транспортных шин недопустимо.

3. Транспортную иммобилизацию на этапах первой и доврачебной помощи выполняют поверх обуви и одежды, так как раздевание пострадавшего является дополнительным травмирующим фактором.

4. Поврежденную конечность иммобилизируют в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом 90°, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на поверхность шины, пальцы кисти полусогнуты, нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90°.

5. Гибкие шины необходимо предварительно смоделировать в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела (на здоровой конечности или на себе).

6. Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) ватно-марлевыми салфетками. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней.

7. При наличии раны на нее накладывается стерильная повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Противопоказаны наложение повязки и укрепление шины одним и тем же бинтом.

8. В случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед транспортной иммобилизацией выполняются его остановка (жгут, давящая повязка), обезболивание, рана укрывается стерильной повязкой.

9. Металлические шины предварительного обертывают ватой и бинтами с целью профилактики пролежней от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение.

10. Перед транспортировкой в холодное время конечность с наложенной шиной необходимо утеплить, обернув теплой одеждой,одеялом или термопленкой. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку. Соблюдение перечисленных общих правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации.

Таким образом, своевременная и качественная транспортная иммобилизация предупреждает:

• развитие травматического и ожогового шока;

• ухудшение состояния пострадавшего;

• превращение закрытого перелома в открытый;

• возобновление кровотечения в ране;

• повреждение крупных кровеносных сосудов и нервных стволов;

• распространение и развитие инфекции в области повреждения.

Средства транспортной иммобилизации

Различают средства транспортной иммобилизации стандартные, нестандартные и импровизированные (из подручных средств).

Стандартные транспортные шины — это средства иммобилизации промышленного изготовления. Ими оснащены медицинские учреждения и медицинская служба ВС РФ (шины, входящие в СС, СМВ, комплекты Б-2 и Б-5).

В настоящее время широко применяют шины фанерные, лестничные, Дитерихса, пластмассовые, картонные, пневматические, вакуумные носилки, косынки.

К стандартным транспортным шинам также относят: шины медицинские пневматические, шины пластмассовые, вакуумные, носилки иммобилизующие вакуумные (рис. 23-27).

Нестандартные транспортные шины — эти шины медицинской промышленностью не выпускаются и применяются в отдельных лечебных учреждениях (шина Еланского и др.; рис. 28).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 70

Рис. 28. Транспортная иммобилизация головы шиной Еланского

Импровизированные шины изготавливаются из различных подручных средств (рис. 29).

На поле боя при оказании первой помощи к раненому вместе с носилками в лучшем случае могут быть доставлены лестничные шины, поэтому транспортную иммобилизацию чаще приходится выполнять подручными средствами. Наиболее удобны деревянные рейки, пучки хвороста, ветки достаточной длины, могут быть использованы куски толстого или многослойного картона (рис. 30). Менее пригодны для транспортной иммобилизации различные предметы обихода или орудия труда, например лыжные палки, лыжи, черенок лопаты и др. Не следует использовать для транспортной иммобилизации оружие и металлические предметы.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 196

Рис. 29. Подручные средства транспортной иммобилизации

Если под руками нет никаких стандартных и подручных средств, транспортную иммобилизацию осуществляют посредством фиксации бинтом верхней конечности к туловищу, а поврежденной нижней конечности к неповрежденной. Сделанная примитивным способом иммобилизация должна быть при первой возможности заменена стандартными шинами.

Стандартные транспортные шины

Фанерная шина изготовляется из листовой фанеры, изогнутой в виде желоба (рис. 31). Выпускают фанерные шины длиной 125 и 70 см. Они имеют небольшой вес, но из-за отсутствия пластичности их нельзя отмоделировать по форме конечности и осуществить надежную фиксацию, используются в основном для иммобилизации лучезапястного сустава, кисти, голени, бедра как боковые добавочные шины.

Техника применения. Подбирают шину необходимой длины. Если требуется ее укоротить, ножом рассекают поверхностные слои фанеры с обеих сторон и, уложив, например, на край стола по линии надреза, отламывают кусок шины необходимой длинны. Затем по вогнутой поверхности укладывают ватно-марлевую подкладку, накладывают шину на поврежденную конечность и фиксируют ее бинтами.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 185

Рис. 30. Иммобилизация импровизированными шинами: а — из досок; б — из хвороста; в — из фанеры; г — из картона; д — из лыж и лыжных палок

Шина лестничная (Крамера) представляет собой металлическую рамку в виде прямоугольника из проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм (рис. 32). Лестничные шины выпускаются длиной 120 см, шириной 11 см, весом 0,5 кг и длиной 80 см, шириной 8 см, весом 0,4 кг. Шина легко моделируется, дезинфицируется, обладает высокой пластичностью.

Моделирование — это процесс изменения формы шины соответственно форме и положению той части тела, на которую эта шина будет наложена.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 118

Рис. 31. Фанерная шина

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 155

Рис. 32. Шины лестничные

Лестничные шины необходимо заранее подготовить к применению. Для этого шина на всем протяжении должна быть укрыта несколькими слоями серой компрессной ваты, которая фиксируется на шине марлевым бинтом.

Техника применения. Подбирают подготовленную к применению шину нужной длины. При необходимости укоротить шину ее подгибают. Если же необходимо иметь более длинную шину, то две лестничные шины связывают друг с другом, наложив конец одной на другую. Затем шину моделируют соответственно поврежденной части тела, прикладывают к ней и фиксируют бинтами.

Шина транспортная для нижней конечности (Дитерихса) обеспечивает обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением по оси (рис. 33). Применяется при переломах бедра, повреждениях в тазобедренном и коленном суставах. При переломах голени, костей стопы и повреждениях в голеностопном суставе шину Дитерихса не используют.

Шина изготовлена из дерева, в сложенном виде имеет длину 115 см, вес 1,6 кг, состоит из двух раздвижных дощатых бранш (наружной и внутренней), фанерной подошвы, палочки-закрутки и двух матерчатых ремней.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 175

Рис. 33. Шина транспортная для нижней конечности (Дитерихса): а — наружная боковая раздвижная бранша; б — внутренняя боковая раздвижная бранша; в — фанерная подошва с проволочной рамкой; г — палочказакрутка с выточкой; д — парные прорези в верхних деревянных планках боковых бранш; е — прямоугольные ушки проволочной рамки подошвы

Наружная бранша длинная, накладывается на наружную боковую поверхность ноги и туловища. Внутренняя короткая, накладывается на внутреннюю боковую поверхность ноги. Каждая из бранш состоит из двух планок (верхней и нижней) шириной по 8 см, наложенных одна на другую. Нижняя планка каждой бранши имеет металлическую скобу, благодаря чему может скользить вдоль верхней планки, не отрываясь от нее.

На верхней планке каждой бранши имеются: поперечная перекладина — накостыльник для упора в подмышечную область и промежность; парные прорези для проведения фиксирующих ремней или косынок, с помощью которых шина прикрепляется к туловищу и бедру; гвоздь-шпенек, который расположен у нижнего конца верхней планки. На нижней планке в середине имеется ряд отверстий. Шпенек и отверстия предназначены для удлинения или укорочения шины в зависимости от роста пострадавшего. К нижней планке внутренней бранши прикреплена шарнирами поперечная дощечка с отверстием диаметром 2,5 см в центре. Фанерная подошва шины на нижней поверхности имеет проволочную рамку, которая выступает по обе стороны подошвы в виде прямоугольных ушек. Деревянная палочка-закрутка длиной 15 см имеет посередине выточку.

Техника применения

1. Подготавливают боковые деревянные бранши:

• планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя — в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см;

• верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки шпенек может выскочить из отверстия в нижней планке, и тогда обе планки бранши сместятся по длине);

• накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватномарлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек.

Читайте так же:  Бурсит голеностопного сустава симптомы

2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразными турами бинта вокруг голеностопного сустава. Если обувь на стопе отсутствует, голеностопный сустав и стопу покрывают толстым слоем ваты, фиксируют ее марлевым бинтом, и только после этого прибинтовывают фанерную подошву.

3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе.

4. Нижние концы наружной и внутренней бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью подвижной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Накостыльник внутренней бранши должен упираться в область промежности, а наружной — в подмышечную область. Тщательно уложив обе бранши, шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями, брючным ремнем или медицинскими косынками. К самой же ноге шина пока не прибинтовывается.

5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в подвижной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно вытягивают поврежденную конечность руками по длине. Вытяжение осуществляют до тех пор, пока накостыльники плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой. Шнур укорачивают скручиванием, чтобы удержать поврежденную конечность в вытянутом состоянии. Деревянную закрутку фиксируют за выступающий край наружной бранши.

6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами (рис. 34).

Ошибки при наложении шины Дитерихса.

• Накладывание шины до прибинтовывания подошвы.

• Фиксация шины без ватных прокладок или недостаточного количества ваты в местах костных выступов.

• Недостаточное моделирование лестничной шины: отсутствует углубление для икроножной мышцы и выгибание шины в подколенной области.

• Прикрепление шины к туловищу без использования ремней, медицинских косынок и парных прорезей в верхних планках бранш. Прикрепление только бинтами не достигает цели: бинты быстро ослабевают, верхний конец шины отходит от туловища, и иммобилизация в тазобедренном суставе нарушается.

• Недостаточное вытяжение без упора накостыльников шины в подмышечную область и промежность.

• Слишком сильное вытяжение, вызывающее боли и пролежни от давления в области тыла стопы и ахиллова сухожилия. Для предупреждения такого осложнения надо производить вытяжение не закруткой, а руками, прилагая при этом очень умеренное усилие. Закрутка должна служить только для удержания конечности в вытянутом положении.

Шина пластмассовая пращевидная применяется для транспортной иммобилизации при переломах и повреждениях нижней челюсти (рис. 35). Состоит из двух основных деталей: жесткой подбородочной пращи, изготовленной из пластмассы, и матерчатой опорной шапочки с отходящими от нее резиновыми петлями.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 135

Рис. 34. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса: а — шина в сложенном виде; б — шина в разобранном виде; в — прикрепление фанерной подошвы; г — проведение нижних планок боковых бранш через ушки проволочной рамки подошвы; д — прилаживание и фиксация боковых бранш шины к туловищу и ноге; е — укрепление закрутки; ж — общий вид наложенной шины

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 3

Рис. 35. Шина пластмассовая пращевидная: а — опорная матерчатая шапочка; б — общий вид наложенной шины

Техника применения. Опорная матерчатая шапочка надевается на голову и укрепляется с помощью тесемок, концы которых связывают в области лба. Пластмассовую пращу выстилают с внутренней поверхности слоем серой компрессной ваты, завернутым в кусок марли или бинта. Пращу прикладывают к нижней челюсти и соединяют с опорной шапочкой при помощи отходящих от нее резинок. Для удержания пращи обычно достаточно применения по одной средней или задней резиновой петли с каждой стороны.

Шины Дитерихса и лестничные шины в настоящее время остаются лучшими средствами транспортной иммобилизации. Некоторые стандартные средства транспортной иммобилизации, например шина транспортная пластмассовая, шина медицинская пневматическая, носилки иммобилизующие вакуумные, выпускаются промышленностью в ограниченном количестве и в повседневной деятельности медицинской службы практического значения не имеют.

Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации

Ошибки при выполнении транспортной иммобилизации делают ее неэффективной и часто приводят к тяжелым осложнениям. Наиболее распространенные из них.

• Применение необоснованно коротких шин из подручных средств. В результате средства транспортной иммобилизации не обеспечивают полное обездвиживание области повреждения.

• Наложение средств транспортной иммобилизации без предварительного обертывания их ватой и марлевыми бинтами. Причиной ошибки, как правило, служит поспешность или же отсутствие заранее подготовленных к наложению шин.

• Невыполненное или недостаточно тщательно выполненное моделирование проволочных шин в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела.

• Недостаточная фиксация шины к поврежденной части тела бинтом. Экономия бинта в таких случаях не позволяет удержать шину в нужном для обездвиживания положении.

• Концы шины чрезмерной длины либо недостаточно надежно закреплены при бинтовании. Это способствует дополнительной травматизации, создает неудобства при транспортировке, не позволяет придать конечности удобное положение.

• Нечастой, но очень опасной ошибкой является закрытие кровоостанавливающего жгута бинтованием при укреплении шины. В результате жгут не виден, и его своевременно не снимают, что приводит к омертвению конечности.

Осложнения транспортной иммобилизации. Применение жестких транспортных иммобилизующих повязок при оказании первой помощи пострадавшим может привести к сдавлению конечности и образованию пролежней.

Сдавление конечности наступает в результате чрезмерно тугого бинтования, неравномерного натяжения туров бинта, увеличения отека тканей. При сдавлении конечности появляются пульсирующие боли в области повреждения конечности, периферические отделы ее отекают, кожный покров становится синюшного цвета или бледнеет, пальцы теряют подвижность и чувствительность. При появлении перечисленных признаков повязку необходимо рассечь на участке сдавления, а при необходимости перебинтовать.

Пролежни. Длительное давление шины на ограниченный участок конечности или туловища приводит к нарушению кровообращения и омертвению тканей. Осложнение развивается в результате недостаточного моделирования гибких шин, использования шин без обертывания их ватой и недостаточной защиты костных выступов. Данное осложнение проявляется появлением болей, чувством онеме-

ния на ограниченном участке конечности. При появлении указанных признаков повязку необходимо ослабить и принять меры к устранению давления шины.

Тщательное выполнение основных правил транспортной иммобилизации, своевременный контроль за пострадавшим, внимательное отношение к его жалобам позволяют вовремя предупредить развитие осложнений, связанных с применением средств транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника

Создание обездвиживающих конструкций для головы и шеи представляет большую сложность. Крепление шины к голове затруднительно, а на шее жесткие фиксирующие захваты могут привести к сдавлению воздухоносных путей и крупных сосудов. В связи с этим при повреждениях головы и шеи чаще всего применяются наиболее простые способы транспортной иммобилизации.

Все действия по обездвиживанию, как правило, выполняют с помощником, который должен бережно поддерживать голову пострадавшего и тем самым предупреждать дополнительное травмирование. Перекладывание пострадавшего на носилки осуществляют несколько человек, один из которых поддерживает только голову и следит за недопустимостью резких толчков, грубых движений, перегибов в шейном отделе позвоночника.

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями головы, шеи, позвоночника необходимо обеспечить максимальный покой и быструю эвакуацию наиболее щадящим видом транспорта.

Транспортная иммобилизация при повреждениях головы. Травмы головы часто сопровождаются потерей сознания, западением языка и рвотой. Поэтому придание голове неподвижного положения нежелательно, поскольку при рвоте возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. Иммобилизация при травмах черепа и головного мозга прежде всего направлена на устранение толчков и предупреждение дополнительного ушиба головы во время транспортировки.

Показаниями к иммобилизации являются все проникающие ранения и переломы черепа, ушибы и сотрясения мозга, сопровождающиеся потерей сознания.

Для иммобилизации головы, как правило, используют подручные средства. Носилки для транспортировки пострадавшего устилают

мягкой подстилкой в области головы или подушкой с углублением. Эффективным средством для смягчения толчков и предупреждения дополнительной травмы головы может служить толстое ватно-марлевое кольцо «бублик» (рис. 36). Его изготовляют из плотного жгута серой ваты толщиной 5 см, замкнутого кольцом и обернутого марлевым бинтом. Голову пострадавшего помещают на кольцо затылком в отверстие. При отсутствии ватно-марлевого «бублика» можно использовать валик, сделанный из одежды или других подручных средств и также замкнутый в кольцо Пострадавшие с травмами головы часто находятся в бессознательном состоянии и требуют постоянного внимания и ухода во время транспортировки. Обязательно следует проверить, может ли пострадавший свободно дышать, есть ли носовое кровотечение, при котором кровь и сгустки могут попасть в дыхательные пути. При рвоте голову пострадавшего следует осторожно повернуть на бок, пальцем, обернутым платком или марлевой салфеткой, необходимо удалить остатки рвотных масс из полости рта и глотки, чтобы они не мешали свободному дыханию. Если дыхание нарушено из-за западения языка, следует немедленно руками выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот и захватить язык языкодержателем или салфеткой. Для профилактики повторного западения языка в полость рта следует ввести трубку-воздуховод или проколоть язык английской булавкой по средней линии, пропустить через булавку кусок бинта и зафиксировать в натянутом состоянии к пуговице на одежде.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 73

Рис. 36. Импровизированная шина для головы в виде замкнутого в кольцо валика: а — общий вид шины; б — положение головы пострадавшего на ней

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижней челюсти

осуществляется стандартной пластмассовой пращевидной шиной. Техника применения шины описана в разделе «Средства транспортной иммобилизации». Иммобилизация нижней челюсти показана при закрытых и открытых переломах, обширных ранах и огнестрельных ранениях.

В случае длительного обездвиживания пластмассовой подбородочной шиной возникает необходимость поить и кормить больного. Кормить следует только жидкой пищей через тонкую резиновую или полихлорвиниловую трубочку длинной 10-15 см, введенную в полость рта между зубами и щекой до коренных зубов. Конец полихлорвиниловой трубочки следует предварительно оплавить, чтобы не повредить слизистую оболочку полости рта.

Когда отсутствует стандартная пращевидная шина, иммобилизация нижней челюсти осуществляется широкой пращевидной повязкой или мягкой повязкой «уздечка». Перед наложением повязки под нижнюю челюсть необходимо подложить кусок плотного картона, фанеры или тонкую дощечку размером 10×5 см, обернутую серой ватой и бинтом. Пращевидную повязку можно сделать из широкого бинта, полосы легкой ткани.

Транспортировка пострадавших с повреждениями нижней челюсти и лица, если позволяет состояние, осуществляется в положении сидя.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шеи и шейного отдела позвоночника. Тяжесть повреждений обусловлена расположенными в области шеи крупными сосудами, нервами, пищеводом, трахеей. Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавшего.

Иммобилизация показана при переломах шейного отдела позвоночника, тяжелых повреждениях мягких тканей шеи, острых воспалительных процессах.

Признаки тяжелых повреждений шеи: невозможность повернуть голову из-за болей или удерживать ее в вертикальном положении; искривление шеи; полный или неполный паралич рук и ног при повреждении спинного мозга; кровотечение; свистящий звук в ране на вдохе и выдохе или скопление воздуха под кожей при повреждении трахеи.

Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают

одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой, как указано на рис. 37. Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14-16 см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй прикладывает и прибинтовывает шину.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 61

Рис. 37. Транспортная иммобилизация шиной Башмакова: а — моделирование шины; б — обертывание шин ватой и бинтами; в — прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г — общий вид наложенной шины

Иммобилизация картонно-марлевым воротником (типа воротника Шанца). Воротник может быть заготовлен заранее. Успешно применяется при переломах шейного отдела позвоночника. Из картона делают фигурную заготовку размерами 430×140 мм, затем картон обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают по две завязки (рис. 38). Голову пострадавшего осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 151

Рис. 38. Картонный воротник типа воротника Шанца: а — выкройка из картона; б — выкроенный воротник обернут ватой и марлей, пришиты завязки; в — общий вид иммобилизации воротником[1]

Иммобилизация ватно-марлевым воротником. Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14-16 см (рис. 39). Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову.

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях головы и шеи.

• Неосторожное перекладывание больного на носилки. Лучше всего, если голову при перекладывании поддерживает один человек.

• Иммобилизацию выполняет один человек, что ведет к дополнительной травме головного и спинного мозга.

• Фиксирующая повязка сдавливает органы шеи и затрудняет свободное дыхание.

• Отсутствие постоянного наблюдения за пострадавшим в бессознательном состоянии.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 27

Рис. 39. Иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником

Транспортировка пострадавших с повреждениями шеи и шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.

Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения.

Признаки повреждения позвоночника: боли в области позвоночника, усиливающиеся при движениях; онемение участков кожи на туловище или конечностях; пострадавший не может самостоятельно двигать руками или ногами.

Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).

Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным способом могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают пострадавшего.

Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и другие средства укладывают и прочно связывают между собой (рис. 40). Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его.

При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего к ней (рис. 41).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 111

Рис. 40. Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью узких досок: а — вид спереди; б — вид сзади

Для транспортировки и переноски раненого можно приспособить снятую с петель дверь (рис. 42). Вместо досок можно использовать лыжи, лыжные палки, жерди, уложив их на носилки. Однако следует очень тщательно обезопасить от давления те участки тела, с которыми эти предметы будут соприкасаться, чтобы предупредить образование пролежней.

При любом способе иммобилизации пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года пострадавший должен быть тщательно укутан одеялами.

В крайних случаях при отсутствии стандартных шин и подручных средств пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе (рис. 43).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 192

Рис. 41. Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью широкой доски

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 83

Рис. 42. Положение пострадавшего на щите при повреждении позвоночника

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 56

Рис. 43. Положение пострадавшего с повреждением позвоночника при транспортировке на носилках без щита

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

• Отсутствие какой-либо иммобилизации — это наиболее частая и грубая ошибка.

• Отсутствие фиксации пострадавшего на носилках со щитом или шине из подручных средств.

• Отсутствие валика под поясничным отделом позвоночника. Эвакуация пострадавшего должна осуществляться санитарным

транспортом. При транспортировке обычным транспортом под носилки необходимо подстелить солому или другой материал, чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера.

Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины

Переломы ребер и грудины, особенно множественные, могут сопровождаться внутренним кровотечением, выраженными нарушениями дыхания и кровообращения. Своевременная и правильно выполненная транспортная иммобилизация способствует предупреждению тяжелых осложнений травм грудной клетки и облегчает их лечение.

Транспортная иммобилизация при переломах ребер. Одновременно с повреждением ребер могут возникнуть повреждения межреберных сосудов, нервов и плевры. Острые концы сломанных ребер могут повредить ткань легкого, что ведет к скоплению воздуха в плевральной полости, легкое спадается и выключается из дыхания.

Наиболее тяжелые расстройства дыхания наступают при множественных переломах ребер, когда каждое ребро ломается в нескольких местах (окончатые переломы). Такие повреждения сопровождаются парадоксальными движениями грудной клетки во время дыхания: при вдохе поврежденный участок грудной стенки западает, мешая расправлению легкого, а при выдохе выбухает (рис. 44).

Признаки переломов ребер: боль по ходу ребер, которая усиливается при дыхании; ограничение вдоха и выдоха из-за болей; хрустящий звук в области перелома при дыхательных движениях грудной клетки; парадоксальные движения грудной клетки при окончатых переломах; скопление воздуха под кожей в области перелома; кровохарканье.

Иммобилизация при переломах ребер осуществляется тугим бинтованием, которое выполняют при неполном выдохе, иначе повязка будет свободной и никакой фиксирующей функции выполнять не будет. Необходимо учитывать, что тугая повязка ограничивает дыхательные движения грудной клетки и длительная иммобилизация может привести к недостаточной вентиляции легких и ухудшению состояния пострадавшего.

При множественных переломах ребер с парадоксальными дыхательными движениями грудной клетки (окончатые переломы) на месте получения травмы (поле боя) накладывают тугую бинтовую повязку на грудь и как можно быстрее эвакуируют пострадавшего (рис. 45). При задержке эвакуации более чем на 1-1,5 ч должна выполняться внешняя фиксация окончатого перелома ребер по методу Витюгова — Айбабина (рис. 46, 47).

Читайте так же:  Болезни суставов малахов

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 50

Рис. 44. Механизм парадоксального движения грудной стенки при окончатых переломах ребер

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 151

Рис. 45. Фиксирующая бинтовая повязка при переломе ребер

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 119

Рис. 46. Пластмассовая пластинка для внешней фиксации окончатого перелома ребер

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 146

Рис. 47. Фиксация окончатого перелома ребер методом Витюгова-Айбабина: а — вертикальная плоскость; б — горизонтальная плоскость

Для внешней фиксации перелома используют пластинку любой твердой пластмассы размером 25×15 см или фрагмент лестничной шины длинной около 25 см. В пластмассовой пластинке делают несколько отверстий. Мягкие ткани тела прошивают хирургическими нитями и привязывают их к пластмассовой шине или фрагменту лестничной шины, выгнутому по контуру грудной клетки.

Транспортная иммобилизация при переломах грудины. Переломы грудины сочетаются с ушибом сердца. Возможны также ранение сердца, плевры, легкого, повреждение внутренней грудной артерии.

Иммобилизация показана при переломах грудины со значительным смещением или подвижностью костных отломков.

Признаки перелома грудины: боль в области грудины, усиливающаяся во время дыхания и при кашле; деформация грудины; хруст костных отломков при дыхательных движениях грудной клетки; припухлость в области грудины.

Транспортная иммобилизация осуществляется наложением тугой бинтовой повязки на грудь. В области спины под повязку подкладывают небольшой ватно-марлевый валик для того, чтобы создать переразгибание кзади в грудном отделе позвоночника.

При выраженной подвижности отломков грудины создается угроза повреждения внутренних органов. В этом случае иммобилизацию следует осуществлять по методу Витюгова-Айбабина. Пластмассовая шина или фрагмент лестничной шины при этом размещают поперек грудины.

Ошибки транспортной иммобилизации при переломах ребер и грудины.

• Чрезмерно тугое бинтование груди, ограничивающее вентиляцию легких и ухудшающее состояние пострадавшего.

• Тугое бинтование груди, когда костные отломки развернуты в сторону грудной полости, давление повязкой приводит к еще большему смещению отломков и травме внутренних органов.

• Длительная (свыше 1-1,5 ч) фиксация окончатых переломов ребер тугой бинтовой повязкой, эффективность которой при таких повреждениях недостаточна.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер и грудины осуществляется в полусидячем положении, что создает лучшие условия для вентиляции легких. Если это затруднительно, можно эвакуировать пострадавшего в положении лежа на спине или на здоровом боку.

Переломы ребер и грудины, как указано выше, могут сопровождаться повреждением легкого, ушибом сердца, внутренним кровотечением. Поэтому во время эвакуации пострадавших необходимо постоянное наблюдение, чтобы вовремя заметить признаки нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, нарастающей кровопотери: бледность кожного покрова, частый, неритмичный пульс, выраженную одышку, головокружение, обморочное состояние.

Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей включают переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, повреждения плечевого сустава и плеча, локтевого сустава и предплечья, лучезапястного сустава, переломы костей и повреждения суставов кисти, а также разрывы мышц, сухожилий, обширные раны и ожоги верхних конечностей.

Иммобилизация при повреждениях ключицы. Наиболее частым повреждением ключицы следует считать переломы, которые, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков. Острые

концы костных отломков расположены близко к коже и легко могут ее повредить.

При переломах и огнестрельных ранениях ключицы могут быть повреждены расположенные рядом крупные подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, плевра и верхушка легкого.

Признаки перелома ключицы: боль в области ключицы; укорочение и изменение формы ключицы; значительная припухлость в области ключицы; движения рукой на стороне повреждения ограничены и резко болезненны; патологическая подвижность.

Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками. Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации — прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо.

Иммобилизация при переломах лопатки. Значительного смещения отломков при переломах лопатки обычно не наступает.

Признаки перелома лопатки: боль в области лопатки, усиливающаяся при движении рукой, нагрузке по оси плеча и опускании плеча; припухлость над лопаткой.

Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием плеча к туловищу циркулярной повязкой и подвешиванием руки на косынке (рис. 48) либо фиксацией всей руки к туловищу повязкой Дезо.

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов осуществляется при переломах плеча, вывихах суставов, огнестрельных ранениях, повреждениях мышц, сосудов и нервов, обширных ранах и ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях.

Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов: выраженная боль и припухлость в области повреждения; боль резко усиливается при осевой нагрузке и движении; изменение формы плеча

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 125

Рис. 48. Транспортная иммобилизация руки при переломе лопатки

и суставов; движения в суставах значительно ограничены или невозможны; патологическая подвижность в области перелома плеча.

Иммобилизация лестничной шиной — наиболее эффективный и надежный способ транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Шина должна захватывать всю поврежденную конечность — от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2-3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной

длиной 120 см. Верхняя конечность фиксируется в положении незначительного переднего и бокового отведения плеча (в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают мягкий валик), локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь была обращена к животу. В кисть вкладывают валик (рис. 49).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 63

Рис. 49. Положение пальцев кисти при иммобилизации верхней конечности

Подготовка шины:

• измеряют длину от наружного края лопатки здоровой стороны пострадавшего до плечевого сустава, и изгибают на этом расстоянии шину под тупым углом;

• измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края плечевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом;

• оказывающий помощь на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, задней поверхности плеча и предплечья (рис. 50);

• часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба;

• примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые исправления;

• если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо нарастить куском фанерной шины или толстого картона. Если же длина шины чрезмерна, ее нижний конец подгибают;

• к верхнему концу обернутой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые тесемки длиной 75 см.

Подготовленную к применению шину прикладывают к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесемками, шину укрепляют бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке (рис. 51).

Для улучшения фиксации верхнего конца шины к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать (рис. 52).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 86

Рис. 50. Моделирование лестничной шины при транспортной иммобилизации всей верхней конечности

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 94

Рис. 51. Транспортная иммобилизация всей верхней конечности лестничной шиной: а — прикладывание шины к верхней конечности и связывание ее концов; б — укрепление шины бинтованием; в — подвешивание руки на косынке

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 140

Рис. 52. Фиксация верхнего конца лестничной шины при иммобилизации верхней конечности

Ошибки при иммобилизации плеча лестничной шиной.

• Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.

• Отсутствие тесьмы на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.

• Плохое моделирование шины.

• Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

Иммобилизация косынкой медицинской. Иммобилизация косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше локтя, и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводится кверху на надплечье поврежденной стороны. В образовавшемся кармане удерживаются локтевой сустав, предплечье и кисть. Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Поврежденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к туловищу.

Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает некоторую неподвижность

при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.

Иммобилизация повязкой Дезо. При переломах плеча и повреждении смежных суставов иммобилизация осуществляется наложением повязки по типу Дезо. Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает состояние пострадавшего, и специальный уход во время эвакуации не требуется. Однако периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление тканей. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности рекомендуется оставлять незабинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления туры бинта следует ослабить или рассечь и подбинтовать. Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Иммобилизация при повреждении предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Показаниями к транспортной иммобилизации следует считать все переломы костей предплечья, повреждения лучезапястного сустава, переломы кисти и пальцев, обширные повреждения мягких тканей, глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания.

Признаки переломов костей предплечья, кисти и пальцев, повреждений лучезапястного сустава и суставов кисти: боль и припухлость в области травмы; боль значительно усиливается при движении; движения поврежденной руки ограничены или невозможны; изменение обычной формы и объема суставов предплечья, кисти и пальцев; патологическая подвижность в области травмы.

Иммобилизация лестничной шиной — наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья, обширных повреждениях кисти и пальцев. Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выступает на 2-3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону (рис. 53). В кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания.

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней

Видео (кликните для воспроизведения).

трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной. При отсутствии лестничной шины иммобилизацию осуществляют с помощью фанерной шины, дощечки, косынки, пучка хвороста, подола рубахи.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 125

Рис. 53. Транспортная иммобилизация локтевого сустава и предплечья: а — лестничной шиной; б — подручными средствами (с помощью дощечек)

Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.

Ограниченными следует считать повреждения 1-3 пальцев и повреждения кисти, захватывающие только часть тыльной или ладонной поверхности. В этих случаях для иммобилизации поврежденной области не требуется обездвиживать локтевой сустав.

Иммобилизация лестничной шиной. Подготовленную к применению шину укорачивают подгибанием нижнего конца и моделируют. Шина должна захватывать все предплечье, кисть и пальцы. Большой палец устанавливается в положении противопоставления к III пальцу, пальцы умеренно согнуты, а кисть отведена в тыльную сторону (рис. 54, а). После укрепления шины бинтами руку подвешивают на косынку или перевязь.

Иммобилизация фанерной шиной или подручными материалами осуществляется аналогичным образом с обязательным вкладыванием в кисть ватно-марлевого валика (рис. 54, б).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 44

Рис. 54. Транспортная иммобилизация кисти и пальцев: а — иммобилизация лестничной шиной; положение кисти и пальцев на фанерной шине

Ошибки при транспортной иммобилизации предплечья и кисти.

• Иммобилизация предплечья в положении, когда кисть развернута ладонью к шине, что ведет к перекрещиванию костей предплечья и дополнительному смещению костных отломков.

• Верхняя часть лестничной шины короткая и захватывает менее половины плеча, что не позволяет обездвижить локтевой сустав.

• Отсутствие иммобилизации локтевого сустава при повреждениях предплечья.

• Фиксация кисти на шине с вытянутыми пальцами при повреждении кисти и пальцев.

• Фиксация большого пальца кисти в одной плоскости с другими пальцами.

• Прибинтовывание поврежденных пальцев к неповрежденным. Неповрежденные пальцы должны оставаться свободными.

Пострадавшие с повреждениями предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев эвакуируются в положении сидя и в специальном уходе не нуждаются.

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза

Таз представляет собой кольцо, образованное несколькими костями. Повреждения таза часто сопровождаются значительной кровопотерей, развитием шокового состояния, повреждением мочевого пузыря и прямой кишки. Своевременно и правильно выполненная транспортная иммобилизация оказывает существенное положительное влияние на исход травмы.

Показания к транспортной иммобилизации при повреждениях таза: все переломы костей таза, обширные раны, глубокие ожоги.

Признаки перелома костей таза: боль в области таза, которая резко усиливается при движении ног; вынужденное положение (ноги согнуты в коленях и приведены); резкие боли при ощупывании крыльев таза, лобковых костей, при сдавливании таза в поперечном направлении.

Транспортная иммобилизация заключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине.

Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушку, одеяло и т.д., создавая так называемое положение лягушки (рис. 55). Пострадавшего фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, матерчатыми ремнями.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 118

Рис. 55. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза на носилках со щитом

Ошибки иммобилизации при повреждениях таза.

• Неосторожное перекладывание пострадавшего, что приводит при переломах к дополнительному повреждению острыми концами костных отломков мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, крупных сосудов.

• Транспортировка пострадавшего на носилках без щита.

• Отсутствие фиксации травмированного к носилкам.

Травмы таза могут сопровождаться повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, поэтому во время эвакуации необходимо обращать внимание, мочился ли пострадавший, какого цвета

моча, есть ли в моче примесь крови, и своевременно сообщать об этом врачу. Задержка мочеиспускания более чем на 8 ч требует катетеризации мочевого пузыря.

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей

Транспортная иммобилизация имеет особо важное значение при огнестрельных повреждениях нижних конечностей и является лучшим средством в борьбе с шоком, инфекцией и кровотечением. Несовершенное обездвиживание приводит к большому количеству смертельных исходов и тяжелых осложнений.

Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Травмы бедра, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей. Даже при закрытом переломе бедренной кости кровопотеря в окружающие мягкие ткани составляет 1,5 л. Значительная кровопотеря способствует частому развитию шока.

Показания к транспортной иммобилизации: закрытые и открытые переломы бедра; вывихи бедра и голени; повреждения тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупных сосудов и нервов; открытые и закрытые разрывы мышц и сухожилий; обширные раны; обширные и глубокие ожоги бедра; гнойно-воспалителные заболевания нижних конечностей.

Основные признаки повреждений бедра, тазобедренного и коленного суставов: боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при движениях; невозможность или значительное ограничение движений в суставах; изменение формы бедра, патологическая подвижность в месте перелома, укорочение бедра; изменение формы и объема суставов; отсутствие чувствительности в периферических отделах нижней конечности.

Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе — это шина Дитерихса (рис. 56). Иммобилизация будет более надежной, если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени. Каждое кольцо формируют, накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 — на туловище, 3 — на нижней конечности. При отсутствии шины Дитерихса иммобилизацию выполняют лестничными шинами.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 138

Рис. 56. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, фиксированной гипсовыми кольцами

Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутрен-

ней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины (рис. 57). Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 70

Рис. 57. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов

Точно так же при отсутствии других стандартных шин нижнюю конечность можно иммобилизировать фанерными шинами. При первой возможности лестничные и фанерные шины должны быть заменены шиной Дитерихса.

Ошибки при иммобилизации нижней конечности лестничными шинами.

• Недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав. В этом случае иммобилизация будет неэффективной.

• Плохое моделирование задней лестничной шины. Отсутствует углубление для икроножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность обездвиживается полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавлению костными отломками крупных сосудов.

• Подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсутствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы Г).

• Недостаточно толстый слой ваты на шине, особенно в области костных выступов, что может привести к образованию пролежней.

• Сдавление нижней конечности при тугом бинтовании.

Иммобилизация подручными средствами, выполняется при отсутствии стандартных шин (рис. 58). Для иммобилизации используют деревянные рейки, лыжи, ветки и другие предметы достаточной длины, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней конечности: тазобедренном, коленном и голеностопном. Стопу необходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить подкладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 63

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 159

Рис. 58. Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов: а — из узких досок; б — при помощи лыж и лыжных палок

Читайте так же:  Ветеринарная мазь для суставов алезан

В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства для осуществления транспортной иммобилизации, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечность в 2-3 местах связывают со здоровой или укладывают поврежденную конечность на здоровую, также связывая в нескольких местах (рис. 59).

Иммобилизация поврежденной конечности методом «нога к ноге» должна быть заменена иммобилизацией стандартными шинами при первой возможности.

Эвакуация пострадавших с повреждениями бедра, тазобедренного и коленного суставов осуществляется на носилках в положении лежа. Для предупреждения и своевременного выявления осложнений транспортной иммобилизации необходимо следить за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности. Если конечность обнажена, то следят за окраской кожи. При неснятой одежде

и обуви необходимо обращать внимание на жалобы пострадавшего. Онемение, похолодание, покалывание, усиление боли, появление пульсирующей боли, судороги в икроножных мышцах являются признаками нарушения кровообращения в конечности. Необходимо немедленно расслабить или рассечь повязку в месте сдавления.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 109

Рис. 59. Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»: а — простая иммобилизация; б — иммобилизация с легким вытяжением

Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.

Показания к выполнению транспортной иммобилизации: открытые и закрытые переломы костей голени, лодыжек; переломы костей стопы и пальцев; вывихи костей стопы и пальцев; повреждения связок голеностопного сустава; огнестрельные ранения; поврежде-

ния мышц и сухожилий; обширные раны голени и стопы; глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания голени и стопы.

Основные признаки повреждений голени, голеностопного сустава, стопы и пальцев стопы: боль в месте повреждения, которая усиливается при движении поврежденной голени, стопы или пальцев стопы; деформация в месте повреждения голени, стопы, пальцев, голеностопного сустава; увеличение объема голеностопного сустава; резкая болезненность при осторожном надавливании в области лодыжек, костей стопы и пальцев; невозможность или значительное ограничение движений в голеностопном суставе; обширные кровоподтеки в области повреждения.

Лучше всего иммобилизация достигается Т-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120 см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см. Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами (рис. 60).

Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120 см. Для иммобилизации незначительных повреждений голеностопного сустава и лодыжек, повреждений стопы и пальцев достаточно только одной лестничной шины, расположенной по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Верхний конец шины находится на уровне верхней трети голени (рис. 61).

Транспортная иммобилизация культи бедра и голени осуществляется лестничной шиной, изогнутой в форме буквы П, с соблюдением основных принципов иммобилизации поврежденной части конечности.

Ошибки транспортной иммобилизации повреждений голени, голеностопного сустава и стопы лестничными шинами.

• Недостаточное моделирование лестничной шины (отсутствует углубление для пятки и икроножной мышцы, нет выгибания шины в подколенной области).

• Иммобилизация выполнена только задней лестничной шиной без дополнительных боковых шин.

• Недостаточная фиксация стопы (нижний конец боковых шин не изогнут Г-образно), что приводит к ее подошвенному отвисанию.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 20

Рис. 60. Иммобилизация тремя лестничными шинами повреждений голени, голеностопного сустава, стопы: а — подготовка лестничных шин; б — наложение и фиксация шин

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 20

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 74

Рис. 61. Транспортная им мобилизация повреждений голеностопного сустава и стопы лестничной шиной

• Недостаточная иммобилизация коленного и голеностопного суставов.

• Сдавление нижней конечности тугим бинтованием при укреплении шины.

• Фиксация конечности в положении, когда сохраняется натяжение кожи над костными отломками (передняя поверхность голени, лодыжки), что приводит к повреждению кожи над костными отломками или образованию пролежней. Натяжение кожи сместившимися костными отломками в верхней половине голени устраняется обездвиживанием коленного сустава в положении полного разгибания.

Иммобилизация повреждений голени, голеностопного сустава и тяжелых повреждений стопы при отсутствии стандартных шин может быть выполнена подручными средствами. Защитив костные выступы ватой, ватно-марлевыми подкладками или мягкой тканью, производят иммобилизацию подручными средствами, захватывая всю стопу, голеностопный сустав, голень, коленный сустав и бедро до уровня верхней трети.

При повреждениях стопы и пальцев достаточно иммобилизации от кончиков пальцев до середины голени. В крайнем случае при отсутствии каких-либо средств иммобилизации применяется обездвиживание по методу «нога к ноге».

Пострадавшие с повреждениями голени и стопы, если позволяет их состояние, могут передвигаться на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Транспортировка таких раненых может осуществляться в положении сидя.

Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях

Множественные повреждения — это травмы, при которых имеется два и более повреждения в пределах одной анатомической области (голова, грудь, живот, конечности и др.).

Сочетанные повреждения — это травмы, при которых имеется два и более повреждения в разных анатомических областях (голова — нижняя конечность, плечо-грудь, бедро-живот и т.д.).

К множественным повреждениям конечностей относятся два и более повреждения, расположенные как в пределах одной конечности (верхней, нижней) или даже одного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и т.д.), так и на разных конечностях одновременно (бедро-плечо, кисть-голень и т.д.).

В том случае, когда у раненого имеются повреждения двух и более анатомических областей или два и более повреждений конечностей, необходимо прежде всего установить, какое из этих повреждений определяет тяжесть пострадавшего и требует первоочередных лечебных мероприятий в момент оказания помощи.

Следует всегда помнить, что множественные и сочетанные повреждения сопровождаются опасными для жизни и тяжелыми местными осложнениями. Первая помощь нередко включает мероприятия, направленные на сохранение жизни пострадавшего. Реанимационные мероприятия (остановку кровотечения, закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, восполнение кровопотери) необходимо проводить на месте происшествия по возможности без перемещения пострадавшего. Транспортная иммобилизация является важной частью комплекса противошоковых мероприятий и осуществляется сразу же после завершения действий по сохранению жизни пострадавшего.

Сочетанные повреждения головы. Иммобилизация головы и сопутствующих повреждений конечностей, таза и позвоночника не имеет существенных особенностей и выполняется по известным методикам.

Особенно тяжелыми нарушениями дыхания сопровождается черепно-мозговая травма в сочетании с повреждением грудной клетки. В этих случаях крайне необходима тщательно выполненная транспортная иммобилизация поврежденного участка грудной клетки.

Сочетанные повреждения груди. Повреждения груди в сочетании с повреждениями конечностей требуют применения некоторых специальных приемов транспортной иммобилизации. При наложении шины Дитерихса на нижнюю конечность или лестничной шины на верхнюю конечность возникают затруднения, так как требуется фиксация шин к груди. В таких случаях необходимо создать защитный каркас над поврежденным участком грудной клетки с помощью лестничной или пластмассовой шины, а затем производить крепление стандартных шин сверху защитного каркаса.

Очень тяжело переносится ранеными с сочетанным повреждением грудной клетки иммобилизация обеих верхних конечностей, выполненная с помощью лестничных шин обычным методом. Менее травматична в таких случаях транспортная иммобилизация верхних конечностей двумя П-образными шинами. Пострадавшему придают положение полусидя. Обе верхние конечности сгибают в локтевых

суставах под прямым углом и укладывают предплечья параллельно друг другу на животе. Подготовленную лестничную шину длиной 120 см выгибают в виде буквы П таким образом, чтобы средняя ее часть соответствовала сложенным друг на друга предплечьям. П-образную рамку размещают на обеих верхних конечностях, концы рамки выгибают по контурам спины и связывают между собой шнуром. Бинтом фиксируют сложенные вместе предплечья к средней части рамки, затем отдельными бинтами укрепляют оба плеча к боковым частям. Второй П-образной шиной охватывают со стороны спины грудь и конечности на уровне средней трети плеча (рис. 62).

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 121

Рис. 62. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при множественных повреждениях обеих верхних конечностей: а — П-образной шиной; б — сдвоенными шинами

Можно сформировать рамку из двух лестничных шин, выгнутых отдельно на правую и левую руку, как при одностороннем переломе, и скрепленных между собой.

Множественные повреждения конечностей. Транспортная иммобилизация при множественных переломах конечностей выполняется по общим правилам. Иммобилизацию множественных повреждений нижней конечности следует выполнять шиной Дитерихса и только при ее отсутствии — другими средствами транспортной иммобилизации. Значительные трудности возникают при двусторонних переломах конечностей, когда для иммобилизации необходимо большое количество стандартных шин. Если шин не хватает, следует комбинировать стандартные и подручные средства. В этих случаях для иммобилизации более тяжелых повреждений целесообразно применять стандартные шины, для менее тяжелых повреждений — подручные средства.

Основной ошибкой при оказании первой помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой является задержка эвакуации на следующие этапы оказания медицинской помощи.

Проведение реанимационных мероприятий и осуществление транспортной иммобилизации должны быть четкими, быстрыми и предельно экономными.

Повторное использование средств транспортной иммобилизации

Стандартные средства транспортной иммобилизации могут быть использованы многократно. Подручные средства, как правило, повторно не применяются.

Перед повторным использованием стандартных средств транспортной иммобилизации их необходимо очистить от грязи и крови, подвергнуть обработке с целью обеззараживания и дезактивации, восстановить первоначальный вид и подготовить для применения.

Шина Дитерихса освобождается от загрязненных, пропитанных кровью и гноем слоев ваты и бинта, протирается дезинфицирующим раствором. Матерчатые ремни замачиваются в дезинфицирующем растворе, затем стираются и высушиваются. Обработанная шина собирается в походное положение. Планки наружной и внутренней боковых бранш совмещаются по длине. Детали шины связываются между собой.

Шина фанерная освобождается от загрязненных слоев ваты и бинта, обрабатывается дезинфицирующим раствором, после чего шина готова для повторного применения. При наличии значительного пропитывания шины гноем и кровью она подлежит уничтожению (сжиганию).

Лестничная шина. Загрязненные, пропитанные кровью или гноем слои бинта и серой ваты удаляются. Шина выпрямляется руками или ударами молотка и тщательно протирается дезинфицирующим раствором (5% раствор лизола). Затем шину вновь укрывают серой ватой и обматывают бинтом.

Если слои ваты и бинта на использованной шине не загрязнены, то их не меняют. Лестничная шина выпрямляется руками и подбинтовывается свежим бинтом.

Шина пластмассовая пращевидная. Пластмассовая праща обрабатывается дезинфицирующим раствором и очищается с помощью моющих средств. Опорная шапочка замачивается в дезинфицирующем растворе, стирается и высушивается.

Дезинфекция стандартных шин осуществляется двукратной обработкой с интервалом 15 мин тампоном, обильно смоченным в дезинфицирующем растворе (5% раствор лизола, 1% раствор хлорамина).

Особым образом выполняется дезинфекция шин, использованных для транспортной иммобилизации при травматических повреждениях, осложненных анаэробной инфекцией.

Анаэробная инфекция передается при непосредственном контакте. Споры возбудителей анаэробной инфекции устойчивы к воздействию факторов внешней среды. В связи с этим использованный перевязочный материал и шины, изготовленные из древесины (шины Дитерихса, фанерные шины), подлежат сжиганию. Лестничные шины можно повторно использовать только после дезинфекции, обработки моющими средствами и стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах), в исключительных случаях стерилизация осуществляется методом прокаливания на огне.

– самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.

Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.

Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.

– одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.

– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.

Особенности голеностопного сустава:  

  • соединение в суставе по типу шарнира;
  • блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
  • стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
  • взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;

Функции голеностопного сустава:  

  • обеспечение работы стопы,
  • опора для тела человека,
  • ходьба, бег, спускание по лестнице,
  • амортизатор тела при ходьбе,
  • повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.

Костные составные голеностопа:  

  • наружная лодыжка,
  • внутренняя лодыжка,
  • дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
  • блок таранной кости.

Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.

Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается

синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:

  • внутрисуставная смазка,
  • предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
  • питает гиалиновые хрящи,
  • осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 158

Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2) A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки, соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;

B. нижний конец большеберцовой кости (свод голеностопного сустава);

C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки , движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;

D. блок таранной кости, соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;

E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.Рис. 2. Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.

Связочный аппарат голеностопного суставаСвязка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.

Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.

Влагалище сухожилия — оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.

Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди — к шейке таранной кости.

Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):  

  1. Медиальная дельтовидная группа:
    • большеберцово-ладьевидная связка
    • передняя и задняя большеберцово-таранные связки
    • большеберцово-пяточная часть
  2. Латеральная группа связок:
    • передняя таранно-малоберцовая связка
    • пяточно-малоберцовая связка
    • задняя таранно-малоберцовая связка
  3. Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.
     

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 168

Рис. 3. Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.


Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 17

Сухожилия области голеностопного сустава:

  • ахиллово сухожилие,
  • сухожилие передней большеберцовой мышцы,
  • сухожилие задней большеберцовой мышцы,
  • сухожилия длинных сгибателей стопы,
  • сухожилия разгибателей стопы,
  • сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
  • сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.

Рис. 4. Схематическое изображение самых крупных сухожилий области голеностопного сустава.
Причины перелома лодыжки

Основной причиной перелома лодыжки является

травма :

  • Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
  • Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.
     

Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки

  1. Физиологический недостаток кальция:
    • Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
    • Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
    • Беременность и лактация.
  2. Дефицит кальция:
    • прием женской оральной контрацепции,
    • неправильное питание с малым содержанием кальция,
    • некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
    • заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
    • акромегалия,
    • заболевания надпочечников,
    • недостаток витамина Д3 и другие состояния.
  3. Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
    • остеопороз, деформирующий артроз,
    • пороки развития костей (остеопатии),
    • некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
    • специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),
    • неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
    • опухоли костной ткани и другие заболевания костей.

Виды переломов лодыжек

  • закрытый* перелом латеральной лодыжки,
  • закрытый перелом медиальной лодыжки,
  • перелом со смещением** латеральной лодыжки,
  • перелом со смещением медиальной лодыжки,
  • перелом обеих лодыжек без смещения,
  • перелом обеих лодыжек со смещением,
  • перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
  • открытый*** перелом лодыжек.

*закрытый перелом – перелом кости без повреждения мягких тканей,
**перелом со смещением – перелом, при котором части костей расходятся относительно оси кости под действием силы мышц.
***открытый перелом – перелом с повреждением мягких тканей осколками костей.  

Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:

  1. Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.

    Компоненты пронационного перелома:

    • перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;
    • перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;
    • разрыв межберцового соединения;
    • перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),
    • вывих или подвывих стопы наружу.

    При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.
     

  2. Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.

    Компоненты супинационного перелома:

    • отрыв латеральной лодыжки;
    • перелом медиальной лодыжки;
    • перелом дистальной части большеберцовой кости;
    • подвывих или вывих стопы внутрь.

    Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 180

    При наличии всех компонентов супинационный перелом считается завершенным.
     
  3. Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.

    Компоненты ротационного перелома:

    • вывих или подвывих стопы вперед или назад;
    • ротационный перелом малоберцовой кости;
    • оскольчатый перелом большеберцовой кости;
    • разрыв межберцового соединения;
    • перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.

    Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.
     

Рис. 5. Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:

– перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.

– перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу –

Читайте так же:  Ложный сустав после перелома шейки бедра

пронация.

– перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь –

супинация.

– перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу –

супинация.

– перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения –

супинация.
Симптомы перелома лодыжки

  • Хруст во время травмы может указывать на перелом кости.
  • Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время (например, когда мать спасает своего ребенка или спортсмен «на адреналине» заканчивает соревнование). Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.

    Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.

    При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических).

     

  • Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 184Отек мягких тканей проявляется увеличением щиколотки в размерах, сглаженностью контуров лодыжек, симптом появляется не сразу после травмы. При нажатии пальцем в этой области образуется ямка, которая выравнивается через некоторое время, при пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность. Причиной отека является повреждение капилляров, обеспечивающих обмен жидкости между кровью и тканями. Жидкость из кровеносного русла быстро попадает в поврежденную ткань, а отток жидкости назад затруднен. Травма связок и мышц также приводят к задержке жидкости в тканях.

    При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.


     

  • Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением.
     
  • Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 1Нарушение функции сустава. Проявляется невозможностью или ограничением нормальных движений стопы, возможным появлением аномальных движений, хруста во время движений, ненормальным положение стопы. Это связано с повреждением компонентов сустава: костей, связок и сухожилий мышц. Нарушение положения стопы (поворот наружу или вовнутрь) происходит при переломо-вывихах.


Диагностика перелома лодыжки Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 129

При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение

рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:

  • прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
  • косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
  • боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.
     

Рис. 6. Рентгенограмма здорового голеностопного сустава, прямая проекция.

Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.

Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.

Рентген — признаки перелома лодыжек:

  • Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
  • Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
  • Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
  • Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
  • Утолщение мягких тканей в области перелома
     

На рентгенограммах при переломах голеностопа могут быть различные изменения, это зависит от вида перелома и механизма травмы.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 101

В сложных случаях, возможно поведение других исследований голеностопного сустава:
  • компьютерная томография (КТ),
  • магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
  • эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.
     

Рис. 7. МРТ- срез голеностопного сустава, норма

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 5

Рис.7. Рентгенограмма правого голеностопного сустава, прямая и боковая проекция. Закрытый перелом обеих лодыжек со смещением латеральной лодыжки и подвывихом стопы вперед, повреждение всех групп связок голеностопного сустава.(супинационный механизм травмы).

1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,

2-   линия перелома без смещения медиальной лодыжки,

3-   деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,

4-   смещение голеностопного сустава вперед,

5-   субъективный признак повреждения межберцового соединения.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 49

Рис. 8. Прямая рентгенограмма левого голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы наружу, повреждение медиальной группы связок и межберцового соединения.


Первая помощь при подозрении на перелом лодыжки Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 60

Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.

При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:

  • переход закрытого перелома в открытый,
  • смещение отломков костей,
  • травматический или болевой шок,
  • усиление кровотечения,
  • вывих или подвывих стопы,
  • повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.
     

Принципы оказания первой помощи при подозрении перелома лодыжек:

  1. Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
     
  2.  Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 126Вызвать скорую медицинскую помощь.
     
    Скорую помощь при такой травме необходимо вызывать обязательно и в срочном порядке. При неправильной транспортировке больного могут возникнуть осложнения. Но бывают места и ситуации, когда вызвать скорую помощь не возможно, тогда для больного необходимо организовать носилки из подручных материалов и срочно доставить пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
  3. Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
     
  4. Освободить конечность от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).

    Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.

     

  5. Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
     
  6. Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
     
  7. При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
     
  8. Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
     
  9. Выбор шины.

    Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава:

    • импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
    • лестничная проволочная шина;
    • специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
    • пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
    • При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
  10. Транспортная иммобилизация конечности (фиксация) необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.

    Этапы иммобилизации (наложение шины):

    • Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
    • При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
    • Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
    • Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
  11. Введение обезболивающих средств необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.
    При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен, диклофенак, индометацин, парацетамол, нимесулид и другие).

    При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).

     

  12. Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
     

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 18

Рис. 9. Примеры иммобилизации нижней конечности.
Лечение перелома лодыжки

После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.

В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.

Консервативное лечение перелома лодыжки

Показания к консервативному лечению:

  1. закрытый перелом лодыжек без смещения,
  2. небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
  3. возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
    • смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
       
    • невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет, некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).

Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 33

Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.

Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.[2]

После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 66

Всегда ли необходимо накладывать гипс?

Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.

Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.

Как долго необходим гипс?  

Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.

Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.

Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.

Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:  

  • артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
  • образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
  • привычный вывих ил подвывих стопы,
  • деформация вилки голеностопного сустава и другие.
     

Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.


Оперативное лечение переломов лодыжек

Показания к оперативному лечению:  

  • открытые переломы лодыжки,
  • при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
  • застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
  • перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
  • перелом обеих лодыжек,
  • разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
     

Цели оперативного лечения:  

  • хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
  • восстановление анатомической формы кости,
  • открытая репозиция обломков костей,
  • фиксация костных отломков (остеосинтез),
  • восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
  • и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 193

Виды операций при переломе лодыжек (рис. 10)
  1. Скрепление межберцового соединения (восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.

    Все каналы предварительно формируют сверлом.

    Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.

     

  2. Остеосинтез латеральной лодыжки – через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.

    Показания к операции: пронационные переломы.

     

  3. Остеосинтез медиальной лодыжки – медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.

    Показания к операции: супинационные переломы.

     

  4. Остеосинтез отломков большеберцовой кости – через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.

    Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.

     

Рис. 10 . Схематическое изображение основных видов операций при переломе лодыжек.

После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.

Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.

Реабилитация после перелома лодыжки Период восстановления после операции

Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.

Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других  желательно удалить.

Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.

Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.

Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:

  • Возраст, чем моложе, тем быстрее;
  • Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
  • Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
  • Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
  • При восстановлении необходима специальная диета, богатая кальцием;
  • Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.

 

Лечебная гимнастика после перелома необходима для устранения тугоподвижности в голеностопном суставе. Ее можно начинать через 1 неделю после того, как полностью снимут гипс. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально инструктором ЛФК. Первые занятия можно начинать в ванночке с теплой водой. В ванночку также можно добавить морскую соль, что позволит устранить отеки, возникшие после длительного ношения гипса.

Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.

После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.

Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 112

Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.

Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.[3]

Физиотерапия при переломе лодыжек  

Читайте так же:  Артроз левого коленного сустава 2 степени
Вид процедуры Показания Механизм действия Длительность лечения
Электрофорез кальция Минимум через 10-12 дней после наложения гипса или операции. Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Магнитотерапия Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут. От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Ультрафиолетовое облучение С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости. От 10 до 12 процедур, ежедневно.
УВЧ С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса). Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей.
Применяют непрерывный ток 40-60 Вт в течение 15 минут.
В среднем 10 процедур, ежедневно.
Инфракрасная лазерная терапия на место перелома Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции. Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц.
Используют 5-10 Гц в течение 10 минут.
От 8 до 10 процедур, ежедневно.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально. Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день.

Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.

Профилактика переломов лодыжки

Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).

Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.

Меры профилактики перелома костей:  

  1. Сбалансированное питание, ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
    • молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
    • мясо, яйца,
    • крупы: овсянка, гречка, ячка;
    • орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
    • бобы: фасоль, горох, соя;
    • рыба, особенно засоленная;
    • овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
    • патока,
    • фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
  2. Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.
     
  3. Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.
     
  4. Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.
     

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 142

Будьте здоровы!
Перелом большеберцовой кости является одним из наиболее распространенных переломов у взрослых. Нередко, исходами лечения данных переломов часто являются отсутствие сращения и искривлению кости.

Обычно при повреждении большеберцовой кости ломается и малоберцовая кость. Эта кость не несет веса тела, являясь лишь местом прикрепления мышц. Поэтому ее установка в правильном положении и фиксация во время операции не требуется, что иногда удивляет пациентов.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 49

Более редкими по распространенности, но гораздо более тяжелыми по последствиям являются переломы плато большеберцовой кости.

Плато большеберцовой кости называется плоская часть проксимального конца большеберцовой кости которая участвует в работе коленного сустава.

В центре внимания при лечении переломов плато является восстановление как можно большей гладкости поврежденной суставной поверхности.
Существует огромное количество разновидностей данных переломов с раскалыванием, вдавлением, деформацией суставной площадки,.

Внутрисуставные переломы часто приводят к артрозу сустава, нарушению движений поэтому требуют наиболее тщательного и ответственного подхода со стороны врача.

Общепринятыми являются несколько подходов к лечению переломов костей голени. В былые годы лечение заключалось в длительной фиксации конечности в гипсе или на скелетном вытяжении.

Основным недостатком этих методов является существенное снижение качества жизни пациента во время лечения, развитие тугоподвижности в суставах, нередки и случаи не сращения.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 157

Некоторые переломы изначально нестабильны и достигнуть точной репозиции при консервативных методах лечения в этих случаях не представляется возможным без операции.

На современном этапе развития травматологи во всем мире применяется оперативный метод лечения подобных травм.

Этому способствует разработка все более совершенных фиксаторов, а также разработка инновационных материалов для их производства.[4]

Все это значительно снизило риски хирургического вмешательства. Операция позволяет уже на следующий день поставить пациента на ноги, не требует дополнительной иммобилизации в гипсе, а также позволяет более точно сопоставить отломки и восстановить длину конечности.

Для лечения переломов используется различные разновидности фиксаторов. Блокируемые стержни используются при переломах диафиза и позволят достигнуть требуемого эффекта при минимальных разрезах кожи.

Пластины чаще всего используются при переломах в области суставов. Современные пластины также можно проводить в зону перелома подкожно, через микронадрезы.

При таком малоинвазивном подходе не нарушается питание в зоне перелома, тем самым вероятность осложнений резко уменьшается, а также что немаловажно достигается отличный косметический эффект.[5]

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 6

Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем перелом с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран, вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию стержнем.

Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава 5

После того как перелом сросся, можно задуматься о удалении металлофиксатора, хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины с большеберцовой кости удаляются не ранее чем через год, при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.

Переломы лодыжек.

Переломы лодыжек относятся к наиболее частым повреждениям нижних конечностей, возникают преимущественно от непрямого механизма травмы (различают пронационно-отводящий, супинационно-приводящий и ротационный механогенез перелома).

При прямом механизме травмы переломы носят оскольчатый характер, сопровождаются существенным повреждением мягких тканей. Характер смещения определяется направлением травмирующей силы. Все многообразие переломов в области голеностопного сустава с клинической точки зрения может быть разделено на несколько групп:

I. Изолированные переломы лодыжек (наружной или внутренней), переднего или заднего края дистального метаэпифиза больше-берцовой кости. Это группа переломов, при которых смещения, как правило, нет.[6]

II. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без Смещения.

III. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением.

IV. Переломо-вывихи стопы — сочетание переломов лодыжек, переломов лодыжек и переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки или связок дистального межберцового сочленения со смещением стопы в передне-заднем направлении и кнаружи. С такими повреждениями больные могут поступать при отсутствии смещения — устранение смещения наступает самопроизвольно или при оказании первой помощи.

Клиника. Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение функции — зависят от количества поврежденных анатомических образований и степени смещения. Важно выяснение механизма травмы и логическое предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или исключением. Рентгенографическое исследование следует проводить в 2 проекциях. Особые трудности возникают при диагностике повреждения дистального межберцового сочленения.

Различают достоверные и вероятные признаки повреждения синдесмоза. К достоверным признакам относят межберцовый диастаз при отсутствии суперпозиции берцовых костей и расширение щели синдесмоза более 6 мм. К вероятным признакам повреждения относятся; наружный подвывих стопы, укорочение наружной лодыжки, смешение малоберцовой кости по длине и ротационные смещения. При подозрении на повреждение дистального межберцового сочленения необходимо провести рентгенографическое исследование при специальной укладке конечности — фасную рентгенограмму проводят в положении внутренней ротации голени на 25-30°. Отсутствие суперпозиции берцовых костей на рентгенограмме — абсолютный признак повреждения дистального межберцового сочленения.

Лечение. При переломах в области голеностопного сустава выбор метода лечения определяется характером повреждения.

Лечение переломов лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без смещения состоит в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 мес при переломе лодыжек и 12 нед при переломе лодыжек и заднего или переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в тыльной флексии при переломе заднего края и в подошвенной флексии при переломе переднего края дистального эпиметафиза. Степень подошвенного или тыльного сгибания небольшая. Через 1 мес разрешается дозированная нагрузка со стременем. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5-3 мес при переломе лодыжек и через 3, 5-4 мес при переломе лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

Лечение переломов со смещением. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию. Чаще сопоставление отломков проводят под местной анестезией, лучше применять проводниковое обезболивание, обеспечивающее мышечную релаксацию. При переломе лодыжек и смещении стопы кнаружи репозицию осуществляют следующим образом: ассистент фиксирует голень, хирург, захватив стопу руками, проводит легкое вытяжение по длине, несколько усиливает пронацию и отведение стопы, а затем быстрым движением приводит и супинирует стопу. Происходит отчетливое ощущение сопоставления. Для предупреждения вторичного смещения стопы в момент гипсования иммобилизацию вначале проводят U-образной гипсовой лонгеткой, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердевания лонгеты мягкий бинт снимают и накладывают циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации — 8 нед. Дозированная нагрузка возможна в гипсовой повязке со стременем через 5-6 нед после репозиции. Полная нагрузка с супинатором- через 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-3, 5 мес.

При переломе лодыжек со смещением стопы кнутри (супинационно-приводящий механизм травмы) методика репозиции следующая: проводят легкое вытяжение за стопу по длине с небольшим усилением деформации с последующим плавным устранением смещения по ширине кнутри и выведением стопы в среднее положение. Учитывая, что внутренняя лодыжка при таком механизме травмы ломается с участком метафиза большеберцовой кости и плоскость излома расположена вертикально, целесообразно для устранения смещения по ширине осуществить давление на метафиз непосредственно у основания лодыжки. Обезболивание, методика наложения гипсовой повязки и последующее ведение, как и при абдукционных переломах.

При переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади репозицию после анестезии осуществляют так: голень фиксирует ассистент или ее удерживает хирург с помощью марлевой петли за дистальную четверть голени: второй конец петли фиксируют стопой хирурга. Врач охватывает стопу руками и усиливает деформацию подошвенным сгибанием стопы. Далее устраняют боковые смещения стопы. Затем при осуществлении тракции по длине стопу выводят из состояния заднего подвывиха смещением ее кпереди при одновременном устранении эквинуса и образовании тыльного сгибания. Иммобилизация стопы имеет некоторые особенности. Вначале фиксацию осуществляют U-образной гипсовой повязкой, после затвердевания накладывают заднюю 6-слойную лонгету. На переднюю поверхность

голени над голеностопным суставом укладывают ватномарлевый пелот, затем накладывают циркулярную повязку. Такие дополнения к гипсовой технике направлены на предупреждение рецидива смещения лодыжек не только в момент гипсования, но и предупреждения вторичного смещения стопы кзади. Длительность иммобилизации-12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 4-5 мои.

При переломах лодыжек и переднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смешением стопы кпереди репозицию проводят следующим образом: голень располагается па столе так, чтобы стопа находилась вне плоскости стола. Стопу охватывают руки хирурга и при осуществлении тракции по длине с подошвенным сгибанием ее смещают кзади. После характерного звука вправления вывиха одной рукой стопу удерживают, а другой надавливают на отломанный передний край, чем достигается плотный контакт с материнским ложем. Гипсовая иммобилизация имеет свои особенности: вначале накладывают лонгету па переднюю поверхность голени и стоны, после затвердевания которого повязка переводится в циркулярную. Длительность иммобилизации и сроки восстановления трудоспособности аналогичны предыдущим.

При тяжелых переломах области голеностопного сустава нередко репозиция бывает неустойчивой. В этих случаях следует прибегать к трансартикулярной фиксации стопы спицами Киршнера.

При переломах лодыжек со смещением возможны вторичные смещения, которые чаще всего наблюдают о середине 2-й недели после репозиции. Поэтому на 10-12-й день после травмы показано проведение контрольного рентгенографического исследования,

После сопоставления отломков с подвывихом стопы кнаружи, кзади или кпереди иммобилизацию проводят в положении, которое не является ни среднефизиологическим, ни функционально-удобным. Длительное удержание стопы в таком положении может привести к развитию порочного положения стопы. Поэтому длительность фиксации стопы равняется сроку образования первичной костной спайки, то есть 5-6 нед. После истечения этого срока стопа должна быть выведена в средне-физиологическое положение. Выведение стопы при смене гипсовой повязки следует проводить без насилия, усилиями самого больного, что предупредит возможность вторичного смещения.

Лечение переломо-вывихов стопы представляет наибольшие трудности, обусловленные повреждением связочного аппарата и часто возникающей интерпозицией фасциальных структур стопы. Повреждение связочного аппарата (разрыв дельтовидной связки и связок дистального межберцового сочленения), даже при условии анатомического сопоставления костных отломков в отдаленный срок часто приводит к неудовлетворительным результатам-у больных отмечается боковая или ротационная неустойчивость в голеностопном суставе. Это обусловлено недостаточностью связочного аппарата, так как его сращение происходит за счет рубцевания при отсутствии анатомического сопоставления разорванных поверхностей связок. Поэтому в последние годы все чаще ставятся показания к оперативному лечению повреждений связочного аппарата голеностопного сустава.

При возникновении интерпозиции анатомичное сопоставление становится невозможным или нарушаются процессы консолидации. Чаще всего интерпозиция возникает при наружном смещении стопы.

Клинические признаки интерпозиции: ощущение «препятствия» при устранении бокового смещения стопы, легкость рецидива вывихивания стопы кнаружи и ротационные смещения внутренней лодыжки. Интерпозиция является показанием к открытой репозиции переломо-вывиха стопы.

В связи с вышеизложенным при переломо-вывихах стопы возможно применение не только консервативного, но и оперативного методов лечения.

При поступлении больного с таким повреждением необходимо попытаться устранить смешение консервативным путем, под проводниковым пли общим обезболиванием, поскольку достичь идеального местного обезболивания из-за обширности повреждения крайне трудно. Устранение смещения стопы в передне-заднем направлении и кнаружи проводят, как и при переломах лодыжек со смещением, с установкой стопы в удерживающем положении. Однако после устранения основных смещений обязательно сдавление вилки голеностопного сустава. Затем накладывают U-образную гипсовую повязку и в момент ее затвердевания опять проводится сдавление межберцового сочленения.

Для предупреждения образования пролежней на область лодыжек накладывают достаточную прослойку ваты. Если наблюдается смещение стопы кзади, гипсовую повязку дополняют задней лонгетой, а при переднем вывихе — передней. В последующем повязку превращают в циркулярную. Обязателен рентгеноконтроль после репозиции. Дважды проводят рентгеноконтроль из-за возможности вторичного смещения — на 9-10-й день и через 1 мес. Именно в этот срок чаще всего наступает рецидив смещения. Длительность иммобилизации при переломо-вывихах стопы-12 нед. Дозированную нагрузку с супинатором разрешают через 3, 5-4 мес, полную — через 4-5 мес. В этот же срок восстанавливается трудоспособность.

Оперативное лечение показано больным при неудаче закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции. Оперативное вмешательство при переломо-вывихах состоит в открытой репозиции отломков, устранении смещения стопы и сшивании связочного аппарата, то есть к обязательном восстановлении всех поврежденных образований. Операцию лучше проводить под общим или проводниковым обезболиванием. Проводят открытое сопоставление лодыжки и остеосинтез ее винтом, спицей. При разрыве дельтовидную связку ушивают П-образными швами по всей длине разрыва. При отрыве дельтовидной связки с верхушкой внутренней лодыжки (часто диагностируемом как перелом верхушки внутренней лодыжки) целесообразно осуществить трансоссальную фиксацию связки вместе с костным фрагментом. При разволокнении дельтовидной связки ее ушивание становится невозможным и в этих случаях целесообразно прибегать к первичной пластике трансплантатом из сухожилия задней больше-берцовой связки по Гурьеву.

При разрыве дистального межберцового сочленения и переломе наружной лодыжки или малоберцовой кости проводят открытое сопоставление отломков малоберцовой кости или наружной лодыжки и остеосинтез проволочным швом, так как плоскость излома чаще бывает косой. При поперечной плоскости излома остеосинтез осуществляют стержнем. Затем проводят репозицию в дистальном межберцовом сочленении и остеосинтез винтом, проведенным над синдесмозом через берцовые кости, или болтом с гайкой. Более щадящим является остеосинтез спицами Киршнера с опорными площадками, фиксируемыми в состоянии натяжения в скобе ЦИТО (встречно-боковая компрессия). После этого тщательно ушивают связочный аппарат.

Видео (кликните для воспроизведения).

Открытое сопоставление отломков при переломе заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости проводит при смещении фрагмента, включающего в себя 1/3 и более суставной поверхности. Фрагмент выделяют поднадкостнично и после репозиции фиксируют винтом, спицей. Иммобилизацию при устойчивом остеосинтезе осуществляют циркулярной гипсовой повязкой (в положении приведения и супинации стопы при разрыве дельтовидной связки) в течение 8 нед. Полную нагрузку разрешают через 3 мес после операции. Обязательно носить супинатор в течение 1 г. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Источники:

  1. П. В. Евдокименко Артроз. Избавляемся от болей в суставах / П. В. Евдокименко. — М. : Мир и Образование, 2014. — 224 c.
  2. Клешнина, О. А. Нет остеохондрозу / О. А. Клешнина, Т. В. Гитун. — М. : Феникс, 2003. — 256 c.
  3. Вельяминов, Н. А. Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения / Н. А. Вельяминов. — М. : Государственное издательство, 2011. — 434 c.
  4. Ревматоидный артрит. — Москва: Гостехиздат, 1983. — 240 c.
  5. Филимонова, Оксана Базисная терапия при псориатическом артрите / Оксана Филимонова. — Москва: Машиностроение, 2012. — 148 c.
  6. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника. — М. : Артифекс, 2012. — 168 c.
Иммобилизация нижней конечности при переломе голеностопного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here