Остеосинтез голеностопного сустава

Статья на тему: "Остеосинтез голеностопного сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием.

Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной – варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с вывихом стопы.

Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором.

Остеосинтез голеностопного сустава 195

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок. После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через

верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей

1,5-2,5 мм.

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.

Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,

Читайте так же:  Какие есть обезболивающие таблетки от суставов?

Остеосинтез голеностопного сустава 96

рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

Остеосинтез при переломе наружной лодыжки

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Остеосинтез голеностопного сустава 180

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а). Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Остеосинтез голеностопного сустава 21

Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза. Внутрикостный остеосинтез.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.

Заключение

Повреждения в области голеностопного сустава — наиболее частые травмы нижней конечности. По данным международной статистики, число переломов в области голеностопного сустава составляет 100-120 на 100000 человек в год. В России этот показатель выше в 1,5-2 раза (Ключевский В.В. 1999).

В нашей стране наиболее распространенным является консервативный метод лечения переломов лодыжек. Несмотря на различные способы оценки результатов лечения, по данным литературы отмечается 25-65% удовлетворительных и неудовлетворительных исходов.

Зарубежные авторы придерживаются оперативной тактики лечения, потому получают хорошие и отличные результаты до 80 %. Они рекомендуют оперировать все внутрисуставные переломы в первые часы после травмы. Это связано и с экономическими аспектами их деятельности. Через сутки после травмы нарастает истинный отек в области повреждения, и применить любой из методов лечения можно только после спадения отека, через 6 и более суток. Неоправданное нахождение в клинике столь длительный срок не выгодно для страховых компаний, оплачивающих лечение. По их данным, дешевле содержать круглосуточную бригаду специалистов, способных оперировать все внутрисуставные повреждения.

Отечественная система здравоохранения на данном этапе экономического развития не может обеспечить такую схему работы. Поэтому операции в большинстве клиник нашей страны носят отсроченный характер. Встает вопрос о первичной лечебной иммобилизации, которая осуществлялась бы до окончательного спадения отека. В литературе говорится о применении гипсовых повязок, «кроваток», трансартикулярном введении спиц и скелетном вытяжении.

Обоснованной системы ведения больного в этом лечебном периоде в научных изданиях мы не нашли.

В стремлении улучшить результаты консервативного лечения некоторые отечественные авторы (19, 94, 113, 115, 119) предлагали варианты сдавления синдесмоза в гипсовой повязке, полагая, что тем самым предотвратят повторные смещения. В случае же их возникновения многократными попытками они пытались вернуть утраченную репозицию.

Другая группа исследователей (16, 17, 40, 78, 107, 120) при оперативном лечении, сопоставляя отломки внутрисуставного перелома, фиксировали их одними винтами или спицами. По их мнению, дополнительная гипсовая повязка решает проблему повторного смещения. Однако отдаленные результаты в том и друюм случае творили об обратном. Незначительные смещения отломков внутрисуставного перелома впоследствии приводят к тяжелым артрозам травмированного сустава, а его длительная иммобилизация к контрактурам. Многообразие систем оценки исходов лечения внутрисуставных переломов затрудняли сравнение методик. Изучение литературы показало, что в России в большинстве клиник нет общепринятого алгоритма лечения перелома лодыжек и оценки его результата.

На базе МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период 1996-2000 гг. госпитализировано 1525 пациентов. Из них 829 человек прооперированно, 696 лечились консервативно. 112 пациентов оперированы в первые часы после травмы. Количество койко-дней до операции в среднем составил — 7,4. При консервативном ведении срок до закрытой репозиции с наложением циркулярной гипсовой повязкой — 5,3 суток.

Возраст больных был 16-75 лет. Выявлено, что в возрасте до 40 лет частота случаев переломов лодыжек больше у мужчин, а после 40 лет — у женщин, причем эта разница значительно увеличивается после 50 лет.

В клинической практике мы использовали клинико-iaKi ическх ю классификацию АО. Однако для определения вида лечения (амбулаторный, стационарный) удобны сформулированные понятия М. Tile (1996) — «стабильное или нестабильное повреждение». Все «нестабильные переломы» госпитализируются. С переломами типа А госпитализировано 55 (3,6%), типа В — 1246 (81,7%), типа С — 224 (14,7%) человек.

Читайте так же:  Чем лучше мазать суставы при болях

Большинству пострадавших (89%) в приемном покое осуществлялась разработанная в нашей клинике первичная лечебная иммобилизация подвешиванием конечное i и в ссшаюм бите, котрая продолжалась до спадения отека. Данная система лечения удобна для врачей дежурной бригады, так как нет необходимости транспортировать пострадавшего в операционную для выполнения обезболивания и репозиции. Она экономичнее традиционной иммобилизации гипсовой лонгеты, так как расходные материалы ограничены эластичным се!чагым и марлевым бинтами.

Противопоказания к применению первичной лечебной иммобилизации имелись у 55 больных — перелом Тип А. Неконтактными или в алкогольном опьянении было 77 человек, им первично наложен задний гипсовый лонгет, который на вторые или на третьи сутки заменен системой подвешивания; 22 сустава фиксировали трансартикулярным введением спиц Киршнера по Каплану — Абельцеву; 13 пациентам наложено скелетное демферированное вытяжение за пяточную кость в связи с тяжелым разрушением переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Выбор доступа к перелому при оперативном лечении определяли типом повреждения. В тех случаях, когда имелось повреждение заднего края большеберцовой кости (АЗ, ВЗ, С 1.3, С2.3, СЗ.З), испольювалп заднемедиальный хирургический доступ. Для обнажения латеральной лодыжки применяли переднелатеральный доступ, окаймляющий верхушку наружной лодыжки спереди. Но в любом случае разрез не пересекал край кости и не располагался в проекции металлоконструкции. Открытую репозицию начинали с реставрации латеральной лодыжки с последующей фиксацией перелома стягивающим винтом и нейтрализирующей пластиной. Если по техническим причинам винт установить не удалось, то компрессию между плоскостями излома создавали предварительно изогнутой пластиной. При Гиле А сначала восстанавливали медиальный компонент голеностопного сустава, а затем переходили на латеральную сторону. Медиальную лодыжку фиксировали губчатыми винтами. В случаях повреждения связок синдесмоза вводили позиционный винт. Все разорванные связки и элементы капсулы сшивали.

Гипсовую повязку после операции накладывали только пациентам с низким качеством кости вследствие остеопороза или другого системного заболевания.

Остеосинтез выполняли по технологии АО/АБШ имплантатами из титановых сплавов, изготовленных ООО «Остеосинтез» (г. Рыбинск). Они являются аналогами металлоконструкций швейцарской фирмы «ЗУЫТЕБ», но в 4 раза дешевле. Осложнений, связанных с качеством металла и с технологией производства конструкций (металлоз тканей при удалении имплантатов), мы не наблюдали. Это позволяет нам рекомендовать отечественные индустриальные конструкции ООО «Остеосинтез» г. Рыбинск для широкого применения в ортопедотравматологических отделениях России.

Реабилитацию функции поврежденной конечности мы начинали уже при первичной лечебной иммобилизации. Пациентам в этот период рекомендовали движения в смежных с поврежденным суставах. На следующий день после операции больной под присмотром инструктора, реабилитолога или самостоятельно выполнял до 40 подошвенных и тыльных сгибаний, а к выписке при отсутствии осложнений уже выполнял упражнения с нагрузкой. Дальнейшая реабилитация происходила в физо — отделениях поликлиник города.

Консервативное лечение у 696 больных заключалось в закрытой ручной репозиции и иммобилизации укороченной циркулярной гипсовой повязкой на безотечной конечности, чго позволило сократить вторичные смещения до 1,72%. В случае ее неудачи пациенту предлагалась операция.

Для изучения отдаленных результатов лечения использовали балльную шкалу «Ankle scoring system». Она включает в себя клиническую, функциональную и рентгенологическую оценку исхода лечения. Выяснено, что оперативное лечение по технологии АО к трем месяцам после травмы дает стабильно хороший и отличный результат у 45% пациентов, что в 11 раз больше, чем при консервативном лечении -4% больных. Через полтора года лечения по нашей системе эти показатели практически сравниваются — 68% и 76% соответственно.

Анализ результатов лечения показал, что осложнения из 829 оперированных пациентов имелись у 51 (6,15 %), у одного пациента выполнена ампутация голени по поводу тромбоза глубоких вен. Глубокие некрозы, повлекшие за собой необходимость в удалении имплашлкт и замену фиксатора на наружный аппарат, развипись у 4 (0.48%) пациентов. При нестабильном остеосинтезе с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей у 11 (1,32%) больных была выполнена повторная операция.

У 12 (1,72%) человек из 696 консервативно пролеченных обнаружены повторные смещения. Ампутацию выполнили у двух больных по поводу гнойных осложнений. По той же причине одному больному наложен аппарат. Общее число ранних осложнений при консервативном лечении составило 18 (2,6%). Аргродез голеностопното сустава после лечения его перелома выполнен у 8 больных. Причем трое из них имели глубокие нагноения после консервативного лечения. кг

Сочетание положительных критериев — ранняя реабилитация, небольшое количество осложнений, простой алгоритм операции, наличие на внутреннем рынке недорогих отечественных имплантатов и инструментов позволяет нам рекомендовать АО технологию для внедрения в травматолого — ортопедические клиники России.

Экспериментально — клиническая часть нашего исследования была направлена на изучение репозиционных свойств лечебной иммобилизации. При исследовании в морте Областною бюро судебно-медицинской экспертизы города Ярославля 69 дистальных отделов голени выяснено, что для переломов Типа А2.3 и АЗ.(2-3) требуется значительная тракция по оси, для профилактики вывиха стопы кнутри. Грубые смещения при других типах повреждений голеностопного сустава устраняются при взаимодействии всех четырех факторов, но полной анатомической репозиции без прямого непосредственного вмешательства в перелом никогда не достигалось. Поэтому в клинике мы тракцию не использовали. Это снижает стоимость конструкции и упрощает ее применение. Переломы типа А2.(2-3), АЗ.(2-3), требующие значительное вытяжение по длине, на практике до окончательной их фиксации лечили задней гипсовой повязкой.

Измерение интегральной количественной характеристики отека конечности с вычислением динамического показателя проводилось во время первичной лечебной иммобилизации с целью определения оптимальных сроков для фиксации перелома. Выявлено, что объем поврежденной конечности максимально возрастает к первым суткам после травмы. Время спадения отека до восстановления объема контрлатеральной конечности индивидуальна для каждого пациента и варьирует от двух до пятнадцати суток. Однако с целью группировки результатов исследования, оно разбито на три темпа: быстрый — до трех суток, средний — до 5 суток и медленный более 6 суток. Чаще встречался средний темп — у 57% пострадавших.

Мы считаем, что в нашей клинике проблема лечения закрытых повреждений голеностопного сустава решена. Интеграция технологии АО позволила нам выйти на более качественный уровень лечения больных с данной патологией. На следующем этапе, связанном с экономическим развитием страны, мы планируем госпитализировать всех пациентов с внутрисуставной травмой и оперировать их в первые сутки до появления истинного отека. Это позволит вдвое сократить пребывание больного в стационаре и тем самым ускорит его реабилитацию.

Большой опыт нашей клиники, оказывающей круглосуточную помощь населению 750- тысячного города позволяет рекомендовать следующий Протокол лечения больных с повреждением голеностопного сустава.

1. При первичном обращении пациента к травматологу: определить стабильности сустава при внешнем осмотре и рентгенологическом исследовании в двух проекциях.

2. В случае стабильного повреждения сустава, переломы (Тип А1 и В1), — наложить и-образную гипсовую повязку и направить на амбулаторное лечение.

2.1 Повторное рентгенологическое исследование на 7-10 день после травмы.

2.2 Если к этому времени смещения не произошло — и-образную гипсовую повязку сменить на циркулярную, под свод стопы в проекции оси голени пригипсовать каблук. Рентгенологический контроль по снятию гипсовой повязки через 4-5 недель.

2.3 Направить больного к врачу реабилитологу на ЛФК, массаж.

Читайте так же:  Увч локтевого сустава

3. Если определили нестабильность повреждения голеностопного сустава, то необходима госпитализация и применение первичной лечебной иммобилизации подвешиванием в сетчатом бите, кроме супинационных подсиндесмозных переломов (Тип А). Им необходима первичная иммобилизация гипсовой повязкой или в случае фофических изменений в нижней трети голени и стопе — скелетное вытяжение за пяточную кость.

4. После спадения отека решить вопрос о методе лечения.

5. Показания к операции:

5.1 относительные

5.1.1 нестабильность сустава;

5.1.2 желание больного быстрей восстановиться к фуду;

5.2 абсолютные :

5.2.1 клиновидный подвывих таранной кости в вилке голеносюпною сустава более 3 градусов или дислокация ее более 3 мм;

5.2.2 повреждение сочленяющейся поверхности большеберцовой кости (заднелатеральные и заднемедиальные переломы);

5.2.3 все вторичные смещения и неудавшиеся репозиции при консервативном лечении.

6. При отсутствии показаний к операции выполнить закрытую ручную репозицию с наложением укороченной циркулярной гипсовой повязки. Рентгенологический контроль. Если определяется остаточное смещение -смотри пункт 5.2.3, если таковых нет, — смотри пункт 2.1: 2.2; 2.3.

7. При имеющихся показаниях к операции остеосинтез целесообразно выполнить по системе АО/АБШ импортными или отечественными фирменными конструкциями.

8. При остеосинтезе подсиндесмозных переломов (типа А) необходимо: 8.1 восстановить сначала медиальный комплекс, предварительно исследовав суставную поверхность большеберцовой кости;

8.1.1 перелом медиальной лодыжки фиксировать стягивающими винтами или в сочетании с дератационной спицей;

8.1.2 поперечный заднемедиальный перелом должен бьпь дополниюльно фиксирован нейтрализирующей пластиной;

8.2 латеральный комплекс восстановить с помощью стягивающего винта и пластины или проволочной компрессирующей петлей по Weber.

9. При оперативном лечении чрезсиндесмозных переломов (гип В) необходимо:

9.1 первоначально восстановить латеральный комплекс — смотри п 8 2:

9.2 в случае затруднения открытой репозиции необходимо ревизовать повреждения медиальной области для устранения интерпозиции мягких тканей в суставе.

10. Перелом заднего края большеберцовой кости имеет значение когда он больше 1/3 суставной поверхности. Его провизорную фиксацию произвести спицами из заднемедиального дугообразного доступа или из отдельных проколов на передней поверхности дистальной части голени. Синтез осуществить 4,5 мм губчатыми винтами.

10.1 Остеосинтез медиальной лодыжки так же как в п. 8.1.1

10.2 В случае апикального перелома медиальной лодыжки или разрыва дельтовидной связки показан шов связки с дополнительной фиксацией лавсановой петлей, проксимально закрепленной на 3,5 мм винте.

11 .Оперативное вмешательство надсиндесмозных повреждений (Тип С) необходимо начать с латеральной стороны с восстановления длины малоберцовой кости и обязательно устранить ее ротационное и угловое смещения.

11.1 При надсиндесмозном переломе малоберцовой кости:

11.1.1 в нижней ее трети возможно использовать стягивающий винт с нейтрализирующей пластиной и позиционный винт;

Видео (кликните для воспроизведения).

11.1.2 в средней и верхней ее трети возможно использовать только компрессирующую пластину и позиционный винт;

11.1.3 при подголовчатом переломе малоберцовой кости необходимо восстановить угловое и ротационное ее смещение и выполнить фиксацию дистапьного межберцового позиционным винтом.

11.2 При переломе заднего края большеберцовой кости — смотри п. 10.

11.3 При переломе медиальной лодыжки — смотри п.8.1.1 и 10.2.

12. Гипсовая иммобилизация применяется только в случае выраженного остеопороза сроком 1-2 недели.

13. На следующие сутки после операции необходим осмотр врача реобилитолога для назначения курса ЛФК на время нахождения больного в стационаре. Швы снимать на 12-14 день.
14. После выписки курс реабилитации продолжить. Частичную нагрузку разрешать через месяц после контрольного рентгенологического исследования.

15. Удаление конструкций произвести не ранее чем через 6-8 месяцев после остеосинтеза.

16. Показания к удалению конструкций:

16.1 миграция винтов,

16.2 инфекция в области послеоперационного рубца,

16.3 наличие позиционного винта в сочетании с латеральным расположением головки малоберцовой кости относительно плато болынеберцовой кости,

16.4 настойчивая просьба пациента.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).

Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава.

Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.

При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с припухлостью в области голеностопного сустава отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с внутренней ротацией стопы на 20°.

Остеосинтез голеностопного сустава 149

 133. Варианты переломов лодыжек .

Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — консервативный. После обезболивания области переломов новокаином производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента перелома повязку укорачивают ниже колена.

Полное вправление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения посттравматического деформирующего артроза. Для репозиции больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой -тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область сломанных фрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костей голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их  циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая голени сгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под углом 90-95°. Длительность иммобилизации — 8 — 1 0 нед, через 7-10 дней после наложения повязки обязательно назначают контрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то рекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.

Читайте так же:  Новокаиновая блокада коленного сустава

Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего или переднего суставных фрагментов болыпеберцовой кости.

Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтом и другими конструкциями (рис. 1 3 5), конечность фиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10-12 дней. После снятия швов накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).

Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн, озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года. Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.

Остеосинтез голеностопного сустава 10

 135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек .

Остеосинтез голеностопного сустава 37

Перелом большеберцовой кости является одним из наиболее распространенных переломов у взрослых. Нередко, исходами лечения данных переломов часто являются отсутствие сращения и искривлению кости.

Обычно при повреждении большеберцовой кости ломается и малоберцовая кость. Эта кость не несет веса тела, являясь лишь местом прикрепления мышц. Поэтому ее установка в правильном положении и фиксация во время операции не требуется, что иногда удивляет пациентов.

Остеосинтез голеностопного сустава 129

Более редкими по распространенности, но гораздо более тяжелыми по последствиям являются переломы плато большеберцовой кости.

Плато большеберцовой кости называется плоская часть проксимального конца большеберцовой кости которая участвует в работе коленного сустава.

В центре внимания при лечении переломов плато является восстановление как можно большей гладкости поврежденной суставной поверхности.

Существует огромное количество разновидностей данных переломов с раскалыванием, вдавлением, деформацией суставной площадки,.

Внутрисуставные переломы часто приводят к артрозу сустава, нарушению движений поэтому требуют наиболее тщательного и ответственного подхода со стороны врача.[1]

Общепринятыми являются несколько подходов к лечению переломов костей голени. В былые годы лечение заключалось в длительной фиксации конечности в гипсе или на скелетном вытяжении.

Основным недостатком этих методов является существенное снижение качества жизни пациента во время лечения, развитие тугоподвижности в суставах, нередки и случаи не сращения.

Остеосинтез голеностопного сустава 55

Некоторые переломы изначально нестабильны и достигнуть точной репозиции при консервативных методах лечения в этих случаях не представляется возможным без операции.

На современном этапе развития травматологи во всем мире применяется оперативный метод лечения подобных травм.

Этому способствует разработка все более совершенных фиксаторов, а также разработка инновационных материалов для их производства.

Все это значительно снизило риски хирургического вмешательства. Операция позволяет уже на следующий день поставить пациента на ноги, не требует дополнительной иммобилизации в гипсе, а также позволяет более точно сопоставить отломки и восстановить длину конечности.

Для лечения переломов используется различные разновидности фиксаторов. Блокируемые стержни используются при переломах диафиза и позволят достигнуть требуемого эффекта при минимальных разрезах кожи.

Пластины чаще всего используются при переломах в области суставов. Современные пластины также можно проводить в зону перелома подкожно, через микронадрезы.

При таком малоинвазивном подходе не нарушается питание в зоне перелома, тем самым вероятность осложнений резко уменьшается, а также что немаловажно достигается отличный косметический эффект.

Остеосинтез голеностопного сустава 27

Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем перелом с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран, вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию стержнем.

Остеосинтез голеностопного сустава 58

После того как перелом сросся, можно задуматься о удалении металлофиксатора, хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины с большеберцовой кости удаляются не ранее чем через год, при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.

Казаринова Марина

Хочу выразить искреннюю благодарность команде врачей отделения Травматология-2 ФНКЦ ФМБА России и лично оперирующему хирургу Муханову В.В. Благодаря успешно проведенной операции на колене, я смогла спустя пару месяцев вернуться к привычному ритму жизни. Долго не решалась на операцию. Но оказалось, что мои сомнения и предоперационные волнения были напрасными. Было даже увлекательно наблюдать за слаженной работой профессионалов во время операции, смотреть на экране, как Виктор Викторович выполняет уверенные манипуляции внутри колена, поясняя каждый свой шаг. Пребывание в стационаре также оставило самые приятные впечатления, больница оснащена современным оборудованием, медсёстры внимательные и доброжелательные. Отдельное СПАСИБО лечащему врачу Карпашевичу А.А. за отзывчивость и квалифицированную помощь! Спасибо за то, что помогаете людям справляться с их большими и маленькими недугами! Спасибо за то, что хорошо делаете свою работу! И еще, внутрисуставные инъекции – это не больно, если вы в надежных руках Виктора Викторовича:)

Шулятьева Варвара

актриса театра и кино

О профессионалах и хороших людях. Зная Виктора Викторовича и Александра Александровича уже несколько лет, с уверенностью говорю о доверии к этим Врачам. Сочетание знания и практики, а также внимательности и индивидуального подхода к каждому пациенту – главное волшебство этих докторов. Трансцендентны, обладают интуицией и удивительной способностью логически соединять абсолютно несопоставимую семиотику в теле человека, что важно для постановки диагноза. Врачи одарены силой желания и положительной энергией, что способствует быстрой реабилитации пациента. Подбор команды соответствует уровню, врачи аккуратные и подробные.

Павловский Александр

Заместитель начальника Центра подготовки космонавтов имени Ю.А.Гагарина, генерал-лейтенант запаса

Хочу выразить слова благодарности врачу травматологу Муханову Виктору Викторовичу! К хирургам пациенты попадают в критические для здоровья и жизни моменты. Именно в такой ситуации профессионализм доктора, правильно поставленный диагноз, чуткое и внимательное отношение к больному вселяет уверенность в благополучном исходе лечения. Виктор Викторович делал мне операцию с диагнозом – субакромиальная декомпрессия левого плечевого сустава, релиз левого плечевого сустава. Он спас мою руку, вернул к нормальной жизни, избавил от проблем со здоровьем, которые мучали меня на протяжении многих месяцев. Хочу еще раз выразить ему свою признательность за умелые руки, внимание и поддержку во время лечения! Зная, что есть такие специалисты, у меня есть уверенность на возрождение благородной профессии врача и будущее нашей медицины. Отдельное спасибо руководству федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России за то, что формирует свой коллектив из таких высококлассных специалистов, как Муханов В.В., которые, в свою очередь, формируют положительный имидж данному медицинскому учреждению.

Гарибов Эмин

российский гимнаст, капитан сборной России по спортивной гимнастике

Я капитан сборной России по спортивной гимнастике. В течение 2 лет восстанавливался после многочисленных операций проведенных в Мюнхене на оба плечевых сустава, из-за полученных во время тренировок травм. Но продолжать лечение за границей не было возможности, и мне посоветовали Виктора Викторовича Муханова в ФНКЦ кб83, который также успешно прооперировал практически всех ведущих спортсменов России. Имея большой опыт общения и лечения с различными врачами, я сразу отметил большой профессионализм и компетентность, после того как просмотрев только фотографии с операции, он поставил точный диагноз и, учитывая специфику моего вида спорта, а также план подготовки к ОИ Рио-2016, максимально понятно объяснил все детали проблемы, что и внушило доверие к врачу. Затем был назначен и очень эффективно проведен курс prp-терапии. Я остался очень доволен проделанной работой, так как спортсменам бывает очень тяжело найти по-настоящему квалифицированного травматолога. Теперь, если что, только к нему!

Читайте так же:  Очередь на протезирование коленного сустава

Карпович Олеся

сборная России по водному поло

Хочу выразить огромную благодарность врачам 83 больницы ФМБА, травмотологического отделения – Муханову В.В., Советникову Н.Н., Карпашевичу А.А. а также Будашкиной М. В. за высокий профессионализм, чуткое отношение и помощь в реабилитации! Спасибо всему персоналу за отзывчивость и за доброту! Спасибо за возможность продолжения моей спортивной карьеры!!!!!

Хутиев Петр

капитан ЛРК «Московские Драконы»

Будучи игроком в регби с 35-летним стажем, мне приходилось неоднократно получать травмы и проходить через процесс лечения и реабилитации, и должен сказать, что продолжение моей спортивной карьеры  в последние три года стало возможно только благодаря отлично переведенной операции на коленном суставе Мухановым Виктором Викторовичем, врачом отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России. Прекрасный персонал комфортные условия пребывания и, конечно же, хирургическая операция и последующее восстановление под контролем Виктора Викторовича позволили через 2 месяца возобновить тренировки, через три – кататься на горных лыжах, а через четыре – выйти на регбийное поле и стать чемпионом Москвы в сезоне 2015 года.

Чуракова Татьяна

сборная России, водные лыжи

Уважаемый Виктор Викторович, хочу поблагодарить Вас за проведение операции на ахилловом сухожилие и весь мед. персонал травматологии ФМБА России N-83. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, за поддержку, с Вами было совсем не страшно. Несмотря на сложность Вашей работы, Вы заряжаете позитивным настроем и нет никаких сомнений, что что-то не так. Я благодарю Бога, что эту операцию делали именно Вы. Я полностью восстановилась и приступила к тренировкам в полном объёме. Спасибо.

Соловьев Денис

МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр

Добрый день, хочу поблагодарить от лица спортсменов сборной РФ по спортивной аэробике, команду докторов и врачей, своевременно оказавших медицинскую поддержку нам на VII Всемирных играх, проходивших в городе Кали (Колумбия). А также за проведение срочной операции Полянских Полине Сергеевне. Лично хочу поблагодарить Муханова Виктора Викторовича за оказанную помощь. С благодарностью и наилучшими пожеланиями – Соловьев Денис Олегович (МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр).

Злывко Алиса

сборная России по баскетболу

Сталкивалась со многими врачами, был опыт неудачных операций по восстановлению ПКС. Поэтому с уверенностью могу сказать, что Виктор Муханов – единственный врач, которому я доверяю свое колено! Спасибо за помощь!

Шиманов Андрей

молодежная сборная России по футболу

Выражаю свою сердечную благодарность и всей душой благодарю врача В.В. Муханова за высокий профессионализм, отзывчивость, душевную теплоту. Примите самые добрые пожелания здоровья и успехов в Вашем благородном деле.[2]

Глигор Виталий

Руководителю ФМБА России Уйба Владимиру Викторовичу от Старшего тренера сборной команды России по дзюдо – спорта слепых

Выражаем искреннюю благодарность всему коллективу Отделения Спортивной Травмы и, лично Заведующему отделением, доктору медицинских наук Архипову Сергею Васильевичу и врачу-травматологу Советникову Николаю Николаевичу за проведение операции и последующей реабилитации членов сборной команды России по дзюдо, Чемпиона Паралимпийских игр, 4-кратного Чемпиона мира и многократного Чемпиона Европы Крецула Олега Васильевича и серебряного призёра Чемпионата мира Ванькина Андрея Викторовича. Хотим отметить высокий профессионализм, внимание и заботу к спортсменам со стороны всего персонала отделения, что создаёт домашнюю атмосферу и способствует скорейшему выздоровлению атлетов.

Ванькин Андрей

Старший тренер мужской сборной команды России по дзюдо-спорт слепых России Ванькин Андрей, мастер спорта. Член паралимпийской сборной России по дзюдо (спорт слепых)

От всей души выражаю огромную благодарность всему коллективу отделения травматологии больницы №83. Откровенно говоря, поражен таким уровнем медицинского обслуживания, который имеет место быть в вашем отделении, за теплое доброжелательное отношение к пациентам.
Особую благодарность – Муханову В. В.

Файззулина Айгуль

мастер спорта России

Больница замечательная! Обслуживание больных отделения травматологии и поддерживаемая чистота в нем выше всяких похвал. Грамотно подобран коллектив высокообразованных врачей-специалистов, таких как Муханов В. В. и Будашкина М. В., обслуживающие больных бригады мед. сестер, уборщиц помещений и др. Большое Вам спасибо за то, что Вы есть и так беззаветно и успешно лечите больных людей.

Забродская Ольга

член паралимпийской сборной команды России по дзюдо, мастер спорта международного класса

Хотелось бы выразить благодарность врачам и младшему медицинскому персоналу отделения травматологии 83-ей больницы. Вежливое обращение с пациентами, высокий профессионализм врачей, хорошо оборудованные палаты и оснащение тренажёрного зала позволяет спортсменам в кратчайшие сроки восстановиться после травм. Особенно хотелось поблагодарить за профессионализм и внимательное отношение к пациентам хирурга-травматолога Муханова В.В., врача-реабилитолога Будашкину Марию Владимировну.

Кострыкин Ярослав

Некоторое время назад я получил травму колена и мне была необходима операция. Операцию проводил хирург Муханов Виктор Викторович. Во время всего восстановительного периода Виктор Викторович меня консультировал и благодаря его профессионализму мое колено полностью восстановлено и я избежал возможных осложнений. Хочу выразить свою благодарность Виктору Викторовичу за его профессионализм, умение решать проблемы любой сложности и доброе отношение к своим пациентам. Успехов Вам Виктор Викторович! Благодарный пациент.

Ярослав Кострыкин
Фаготы
Контрфагот, регулятор, фагот 2
Родился в Вильнюсе (Литва).
Окончил Московскую государственную консерваторию им.П.И.Чайковского в 1998 г.
В БСО им.Чайковского работает с 1998 г.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Новикова, С. Л. Легкость движения. Реабилитация после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов по запатентованной методике / С. Л. Новикова. — М. : КомандАрт, 2009. — 120 c.
  2. Ж. А. Ржевская Артриты и артрозы. Диагностика, профилактика, лечение / Ж. А. Ржевская, Е. А. Романова. — М. : Мир Книги Ритейл, 2011. — 160 c.
  3. Ревматология. — М. : Медицина и физкультура, 2013. — 796 c.
Остеосинтез голеностопного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here