Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава

Статья на тему: "Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

— 13-

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 51

Учебно-методическое пособие для студентов

V курс

Лечебный факультет

Медико-профилактический факультет

IV курс

Педиатрический факультет

Владикавказ 2009

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

№ протокола ________

«____» ______________ 2009 года

«УТВЕРЖДАЮ»

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

Авторы: заведующий кафедрой, профессор,

доктор медицинских наук

Сабаев С.С.

ассистент кафедры,

кандидат медицинских наук

Султанбеков Д.Г.

ассистент кафедры,

кандидат медицинских наук

Калоев С.З.

клинический ординатор кафедры

Гудиев А.М.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Занятие №10. «Повреждения голени, голеностопного сустава».

Цель занятия.

Познакомить студентов с классификацией повреждений голени, голеностопного сустава, научить студентов клиническому обследованию больных с этими повреждениями, сформировать у студентов умение проводить рентгенологическую диагностику повреждений голени, голеностопного сустава и стопы; научить студентов оказывать при этих повреждениях первую врачебную помощь.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

  1. Классификацию повреждений голени, голеностопного сустава.

  2. Механизм травмы голени, голеностопного сустава.

  3. Клинические симптомы повреждений голени, голеностопного сустава.

  4. Рентгенологические симптомы этих повреждений.

  5. Принципы лечения повреждений голени, голеностопного сустава.

  6. Принципы оказания первой врачебной помощи при повреждениях голени, голеностопного сустава.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

  1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями голени, голеностопного сустава.

  2. Провести осмотр больных с повреждениями голени, голеностопного сустава и выявить характерные симптомы этих повреждений.

  3. Интерпретировать рентгенологические данные.

  4. Сформулировать диагноз повреждения голени, голеностопного сустава.

  5. Оказать первую врачебную помощь при травмах голени, голеностопного сустава.

Содержание занятия:

Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии. По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, они составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Временная нетрудоспособность пострадавших с диафизарными переломами голени колеблется в широких пределах: от 3-4 мес при изолированных переломах больше-берцовой кости без смещения до 5-7 мес при переломах со смещением, иногда достигает 9-10 мес. Процент первичного выхода на инвалидность в результате диафизарных переломов голени составляет от 5,1 до 39,9. В структуре инвалидности переломы голени также занимают ведущее место и составляют от 7 до 38% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Длительная нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность можно объяснить большим количеством осложнений, которые встречаются как при оперативном лечении, так и при классических консервативных способах.

Все это в значительной мере обусловлено анатомическими особенностями голени. Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков.

Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Передневнутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети.

Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже – одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения.

В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод консервативного или оперативного лечения.

Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см3 2% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамачков. Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом.

При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгусное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т.е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка. После репозиции перелома уменьшают груз до 3—5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.

В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмысленно.

Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5-2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5-2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой.

Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5-6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3-4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т.е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.

Консервативное лечение проводят по следующим показаниям: при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает диаметра большеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5º при переломах без смещения; при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения; при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, а также при переломах дистального метаэпифиза.

Противопоказаниями являются:

  • неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения;

  • полное смещение по ширине;

  • интерпозиция мягких тканей;

  • отсутствие контакта с больным.

Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.

Показания для операции при переломах голени следующие:

  1. консервативно невправимые переломы;

  2. двойные переломы большеберцовой кости с большим смещением;

  3. интерпозиция тканей;

  4. опасность нарушения целости кожи костными отломками;

  5. сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов;

  6. открытые переломы.

Перелом большеберцовой кости является одним из наиболее распространенных переломов у взрослых. Нередко, исходами лечения данных переломов часто являются отсутствие сращения и искривлению кости.[1]

Обычно при повреждении большеберцовой кости ломается и малоберцовая кость. Эта кость не несет веса тела, являясь лишь местом прикрепления мышц. Поэтому ее установка в правильном положении и фиксация во время операции не требуется, что иногда удивляет пациентов.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 135

Более редкими по распространенности, но гораздо более тяжелыми по последствиям являются переломы плато большеберцовой кости.

Плато большеберцовой кости называется плоская часть проксимального конца большеберцовой кости которая участвует в работе коленного сустава.

В центре внимания при лечении переломов плато является восстановление как можно большей гладкости поврежденной суставной поверхности.

Существует огромное количество разновидностей данных переломов с раскалыванием, вдавлением, деформацией суставной площадки,.

Внутрисуставные переломы часто приводят к артрозу сустава, нарушению движений поэтому требуют наиболее тщательного и ответственного подхода со стороны врача.

Общепринятыми являются несколько подходов к лечению переломов костей голени. В былые годы лечение заключалось в длительной фиксации конечности в гипсе или на скелетном вытяжении.

Основным недостатком этих методов является существенное снижение качества жизни пациента во время лечения, развитие тугоподвижности в суставах, нередки и случаи не сращения.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 55

Некоторые переломы изначально нестабильны и достигнуть точной репозиции при консервативных методах лечения в этих случаях не представляется возможным без операции.

На современном этапе развития травматологи во всем мире применяется оперативный метод лечения подобных травм.

Этому способствует разработка все более совершенных фиксаторов, а также разработка инновационных материалов для их производства.

Все это значительно снизило риски хирургического вмешательства. Операция позволяет уже на следующий день поставить пациента на ноги, не требует дополнительной иммобилизации в гипсе, а также позволяет более точно сопоставить отломки и восстановить длину конечности.

Для лечения переломов используется различные разновидности фиксаторов. Блокируемые стержни используются при переломах диафиза и позволят достигнуть требуемого эффекта при минимальных разрезах кожи.

Пластины чаще всего используются при переломах в области суставов. Современные пластины также можно проводить в зону перелома подкожно, через микронадрезы.
При таком малоинвазивном подходе не нарушается питание в зоне перелома, тем самым вероятность осложнений резко уменьшается, а также что немаловажно достигается отличный косметический эффект.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 126

Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем перелом с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран, вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию стержнем.

Читайте так же:  Массаж коленного сустава после травмы

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 90

После того как перелом сросся, можно задуматься о удалении металлофиксатора, хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины с большеберцовой кости удаляются не ранее чем через год, при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.

Одно из самых мощных сочленений в костном скелете человека – голеностоп. В него входит целый ряд костей (большеберцовая, малоберцовая, таранная), которые соединяются между собой крепчайшими связками. И это неслучайно, ведь голеностопный сустав, по сути, выдерживает на себе весь вес человеческого тела. Если происходит перелом голеностопа, то повреждается одна из костей этого сочленения, но также в травму могут быть вовлечены и связки. Чаще всего голеностоп ломается во время прыжков, бега или из-за жесткого приземления на ногу. Перелом голеностопного сустава часто бывает спортивной травмой, особенно у конькобежцев и фигуристов. Значительная часть травм лодыжки внутрисуставная, при этом голеностоп выворачивается наружу, по пронационному типу (pronatus — «наклоненный вперед»). Супинационный (supinatum — «откидывать назад») тип травмы с последующим сдвижением сустава внутрь встречается редко. Перелом в голеностопном суставе считается одной из самых тяжелых травм, а на ее лечение и восстановление уходит большой промежуток времени.

Характерные симптомы

После травматического воздействия и возникновения перелома голеностопа, симптомы проявляются стразу же. Обычно у пострадавшего появляются следующие признаки:

  • сильнейшие болевые ощущения в области сустава голени;
  • невозможность опереться на больную ногу, повернуть ее в сторону;
  • при повреждении связок и тканей возникает кровоизлияние, нога резко синеет;
  • быстрое развитие отека в области голени;
  • при травме со смещением костей деформация видна невооруженным глазом;
  • в случае открытой травмы из мягких тканей наблюдаются отломки кости;
  • болевые ощущения не дают возможности оценить ситуацию при помощи пальпации, поскольку любое прикосновение к ноге вызывает невыносимую боль.

Для того чтобы оценить уровень поражение голеностопного сустава и поставить правильный диагноз, необходимо провести рентгеновское исследование. Обычно врачи делают снимок голеностопа в двух проекциях – сбоку и спереди, что позволяет увидеть более точную картину произошедшего в области лодыжки. При необходимости уточнения отдельных деталей проводится компьютерная томография, позволяющая увидеть трехмерную графику. При подозрении на повреждение кровеносных сосудов используют ангиографию.

Опытные врачи всегда прибегают к подобным методам исследования, поскольку по внешнему виду переломы голеностопных суставов можно спутать с вывихом, и упустить драгоценное время для лечения травмы.

Стоит отметить, что симптомы после перелома голеностопа могут длительное время не исчезать, а в ряде случаев даже усугубляться, если дефект исправлен неверно в результате голеностоп продолжает страдать. Подобные ситуации могут привести не только к деформирующему артрозу, но и дальнейшей инвалидизации пациента, поэтому врачи уделяют особое внимание симптомам травмы голеностопа.

Виды перелома голеностопа

Переломы костей голеностопного сустава классифицируются по нескольким признакам. В зависимости от характера повреждения перелом в области голеностопа может быть — открытым и закрытым.
Открытый перелом голеностопного сустава встречается довольно редко и может произойти в результате дорожно-транспортного происшествия или спортивных травм. При открытом переломе из нижней части ноги выглядывают отломки кости, повреждаются мягкие ткани, возникает кровотечение, а пациенты страдают от сильной боли.

По большей части травмы голеностопа бывают закрытого типа, когда целостность кожи над суставом не нарушена. В данном случае пациент даже может становиться на поврежденную ногу, хотя это и вызывает резкую боль. Так, перелом голеностопа без смещения и вовсе больше походит на растяжение связок, поскольку все признаки указывают именно на это поражение. При отсутствии рентгеновского исследования диагностировать закрытый перелом бывает трудно, а пациент продолжает лечить растяжение связок, не подозревая о более серьезном повреждении.

В зависимости от типа смещения костей переломы голеностопа бывают:

  1. Наружно-ротационными – такой вид перелома характеризуется поворотом кости по спирали, в этом случае он зачастую осложняется смещением сустава в наружную сторону или назад, а также может произойти отрыв внутренней лодыжки.
  2. Абдукционными – при этом типе травмы основной удар приходится на малоберцовую кость, и перелом или трещина появляется в поперечной проекции.
  3. Аддукционными – такие переломы сопряжены с резким подгибом ноги внутрь, при этом страдает и пяточная кость, и внутренняя лодыжка.
  4. Перелом со сдавливанием по вертикали – этот тип возникает от резкого удара стопы, например, при падении с высоты. В данном случае стопа перемещается вверх и вперед.

В зависимости от тяжести поражения, переломы голеностопного сустава бывают со смещением костей и без смещения. Говоря о травмах лодыжки, стоит отметить, что нарушение целостности сустава в этой части редко происходит с простым смещением костей – они еще и прокручиваются вокруг своей оси на определенный градус. Такие повреждения могут усложниться и образованием патологического угла одной кости по отношению к другой. Переломы со смещением и вывихом голеностопного сустава в лечении наиболее сложны, поскольку кость необходимо вернуть в прежнее положение, а уже потом говорить о сращении ее частей. Правильно поставленная кость – залог успешного лечения перелома голеностопа со смещением.

Перелом голеностопного сустава без смещения является наиболее легким вариантом развития событий. Трудностей в лечении такая травма не вызывает, а работа сустава практически всегда восстанавливается в полном объеме. С такими переломами госпитализация не требуется – больному могут оказать первую помощь в клинике и отпустить на лечение и реабилитацию домой.

Оказание первой помощи

При лечении перелома голеностопного сустава важно правильно оказать первую помощь пострадавшему. Как только произошел несчастный случай, пациенту необходимо обездвижить конечность, снять обувь, чтобы не препятствовать формированию отека. Если перелом открытый, то рекомендуется остановить кровотечение и обработать края раны, продезинфицировать ее. На рану накладывается стерильная марлевая повязка, чтобы инфекция не попала внутрь. Сверху на голеностоп прикладывают холод – это позволит немного снять боль и уменьшить отек. Для снижения болезненных ощущений пострадавшему дают анальгетик.

Для обездвиживания конечности на нее накладывают шину, а если ее нет, то больную ногу нужно привязать к здоровой. В любом случае пострадавшему следует вызвать скорую медицинскую помощь, которые доставят пациента в клинику и диагностируют поражение. Самостоятельные действия с больной ногой противопоказаны. Дальнейшее лечение будет зависеть от рентгеновской картины и наличия осложнений.

Варианты лечения

Лечение перелома голеностопного сустава проводят после получения полной картины травмы. Если перелом закрытый и имеется смещение костей, то вправление сустава проводят вручную. Нога обкалывается обезболивающими средствами. При вправлении, врач производит движения, обратные тем, которые привели к травме. Если восстановление нормальной позиции кости сделано своевременно и других осложнений нет, то отечность довольно быстро спадает, боль стихает, и лодыжка приобретает прежний вид. После вправления проводится повторное рентгеновское исследование, чтобы убедиться, что все части голеностопного сустава стали на свое место. На вправленные кости накладывается гипсовая повязка, больному рекомендован покой, а через некоторое время разрешается ходьба с костылем, без нагрузки на больную конечность. Вставать понемногу на ногу можно через 45 дней, а еще через месяц врач решит, сколько ходить в гипсе, или его можно снимать.

При более тяжелых повреждениях голеностопного сустава проводится оперативное вмешательство. Обычно так происходит при открытом переломе и при закрытом, если нет возможности провести репозицию (вправление) костей иным способом. В ходе операции для соединения костей голеностопного сустава и их правильной установки применяются хирургические винты и пластины из металла. Кости буквально собираются на пластину, прикрепляясь к ней винтами. Операция проводится под рентгенологическим контролем, поскольку очень важно не только не повредить костный мозг, но и правильно сопоставить кости, чтобы не было разницы в длине. После операции ткани зашиваются, врачи накладывают гипс, назначают покой и дальнейшие реабилитационные мероприятия. Приблизительно через год, когда между сломанными костями образуются устойчивые сочленения, металлическая пластина в ходе повторной операции вынимается.

Посттравматическая реабилитация

Очень важный этап в лечении перелома голеностопа – реабилитация. Как правило, в это время пациент находится в гипсе, а после восстановления сустава пытается вернуться к нормальной жизни и возобновить нагрузки на голеностоп. К непосредственным активным реабилитационным мерам приступают сразу после снятия гипсовой повязки. Пациенту для восстановления кровообращения назначают электромагнитную терапию, лечебную физкультуру для разработки ноги. В план ЛФК входят следующие упражнения:

  • движения суставом по кругу;
  • сгибание и разгибание;
  • напряжение мышц в положении лежа;
  • подъем ног на небольшую высоту от уровня кровати;
  • смещение ноги в сторону края кровати и ее свешивание;
  • движения пальцами ноги.

Поскольку первое время нагрузка на голеностоп запрещена, то пациенту необходимо пользоваться локтевым костылем, чтобы придать телу опору. Через несколько недель можно опираться на пораженную ногу. Как только пациент освоит ходьбу, на голеностопный сустав дают минимальную физическую нагрузку – ходьба на носках и на пятках, приседания, прыжки.

[2]

Хороший эффект при лечении голеностопного сустава даст плавание. Гимнастические упражнения нужно сочетать с усиленным питанием, рацион пациента необходимо обогатить кальцием и белковыми продуктами.

Как и любая травма, повреждение костей имеет характерные признаки. Симптомы открытого перелома голени зависят от локализации дефекта, его причины и ряда других факторов. Первое с чем сталкивается пострадавший, это сильная боль, кровотечение и отек. При попытках пошевелить конечностью или пропальпировать ее, появляется хруст костных осколков, трущихся друг о друга. Опереться на ногу невозможно, как и совершить активное движение голенью. Из раны видно торчащие осколки кости, также наблюдается удлинение или укорочение ноги.

Травмы голени имеют ряд схожих признаков с другими повреждениями нижних конечностей:

  • Анатомические и функциональные нарушения.
  • В области перелома появляется чрезмерная подвижность ноги.
  • В месте травмы появляется сильная боль и отек, возможен разрыв или растяжение связок голеностопа.
  • Если травма со смещением, то появляются гематомы и кровоподтеки.

Если кость повредила малоберцовый нерв, то стопа свисает и ее невозможно согнуть. При травмировании отломками кровеносных сосудов, кожа синеет.

Основные симптомы открытого перелома голени:

  • Сильное кровотечение
  • Открытая рана с костями, прорвавшими мягкие ткани и кожу
  • Резкая боль
  • Ограничение подвижности
  • Травматическое шоковое состояние
  • Головокружение, слабость, потеря сознания

Для диагностики степени повреждений и их локализации, пострадавшему проводят рентген, МРТ или КТ. Если травма припала на диафиз, то развивается отек и синюшность с сильной болью. Голень при этом сильно деформирована, в тканях слышен хруст костей, стопа вывернута наружу. При травмах большеберцовой кости на ногу невозможно опереться, в том время, как при переломах малоберцовой, опора возможна. Для дистальных травм характерна сильная болезненность и отечность, стопа вывернута наружу или внутрь, опора на конечность невозможна.

Читайте так же:  Капуста для суставов польза

Первые признаки

Патологические повреждения малоберцовой или большеберцовой кости можно заподозрить, зная первые признаки перелома. У пострадавшего наблюдается укорочение голени и деформация конечности. Укорочение связано с тем, что мышечные ткани, окружающие сломанную кость, пытаются соединить ее, поэтому конечность подтягивается вверх. Еще один характерный признак – это болевые ощущения и кровотечение, усиливающиеся при попытках подвигать ногой или потрогать ее.

К первым признакам можно отнести появление отечности в области травмы. Она связана с кровоизлиянием в сустав. При этом наблюдается крепитация костных осколков и повышенная подвижность ноги. На поврежденную конечность невозможно опереться, а болевой шок может стать причиной потери сознания.

, ,

Открытый перелом малоберцовой кости

Малоберцовая кость состоит из двух эпифизов, она тонкая, длинная и трубчатая. Главные составляющие голеностопа – это нижний конец кости (наружная, латеральная лодыжка), который выступает стабилизатором сустава. Различают несколько видов открытых переломов малоберцовой кости, которые могут образовываться на разных уровнях. Но в большинстве случаев повреждение приходится на область латеральной лодыжки, сопровождаясь вывихом и укорочением стопы, разрывом дистального синдесмоза.

Тело кости имеет трехгранную форму и три поверхности: латеральная, медиальная, задняя. Между собой они разделяются гребными. Повреждения бывают поперечными, фрагментальными, спиральными и косыми. Диагностировать патологию не составляет особого труда, так как травма имеет яркую клиническую картину:

  • Сильное чувство боли и кровотечение из разорванных костью тканей.
  • Отечность и ограничение объема движений.
  • Повреждение малоберцового нерва (возможно при переломе шейки и головки кости).
  • Свисание стопы и невозможность ее согнуть (появляется при полном разрыве нерва).

Чаще всего встречается повреждение диафиза, которое возможно при прямом ударе по наружной части голени, из-за подворачивания стопы, падения с высоты. Разнообразные патологические заболевания костей провоцирует их хрупкость, что также может стать причиной травмы. Перелом диафиза увеличивает риск травмирования нерва малоберцовой кости.

Диагностика повреждения основана на симптомах. Для выявления травмированного участка, пострадавшего направляют на рентген (снимки делают в двух проекциях). Если есть необходимость в более тщательном обследовании, то проводят КТ или МРТ.

Лечение длительное и зависит от тяжести травмы. Главная опасность открытых повреждений – это возможность инфицирования раны, что существенно усложнит процесс выздоровления. Риск инфицирования возрастает в послеоперационный период, когда организм пострадавшего ослаблен. Без своевременной медицинской помощи, открытый перелом малоберцовой кости может привести к ампутации травмированной конечности или ее части.

Рассмотрим варианты лечения травмы:

  • Если повреждение произошло в средней трети кости, то на ногу накладывают гипс от середины бедра. Кроме этого проводится иммобилизация колена и голеностопа на 2-3 недели.
  • Если перелом в верхней половине без повреждений малоберцового нерва, то накладывают гипсовый тутор на месяц. Но на 2-3 день, пострадавший может ходить, опираясь на костыль.
  • Травма головки малоберцовой кости с повреждением нерва сопровождается сильным кровоизлиянием и ушибами. Больному накладывают гипсовую повязку до середины бедра и фиксируют стопу под прямым углом.

В обязательном порядке назначают медикаменты, физиотерапевтические процедуры, курс массажа и лечебную гимнастику. Через 3-4 недели гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой до колена. Если метод терапии не дал желаемых результатов (неправильная схема терапии, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), то полное выздоровление и восстановление, могут и не наступить. В этом случае пострадавший теряет возможность нормально передвигаться.

, ,

Открытый перелом большеберцовой кости

Большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, на которую приходится больше всего травм голени. Как правило, при ее переломе происходит деформация и малоберцовой. Открытый перелом большеберцовой кости возможен при высокоэнергетических травмах, то есть авариях, падении с высоты или при спортивных повреждениях. Очень часто патология сочетается с переломами таза, ребер, других конечностей, травмами живота и грудной клетки.

Симптомы:

  • Резкая боль
  • Кровотечение из места поражения
  • Отек и деформация ноги
  • Крепитация и патологическая подвижность конечности
  • Кровоподтеки на коже
  • Через рану можно увидеть обломки костей

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию голени. По снимкам врач определяет количество осколков, наличие смещения и повреждения малоберцовой кости, голеностопного или коленного суставов. Если есть повреждение суставов, то дополнительно проводят КТ. При повреждении нервов или сосудов, требуется консультация нейрохирурга, невролога и сосудистого хирурга.

Первая помощь состоит из приема обезболивающего и иммобилизации конечности. Кожу вокруг раны необходимо очистить от инородных тел и загрязнений, закрыв ее стерильной повязкой. Если есть сильное кровотечение, то на бедро накладывают жгут. При травматическом шоке показаны противошоковые мероприятия.

Стационарное лечение может быть оперативным и консервативным, это зависит от сложности травмы. Если перелом без смещения, то показана иммобилизация конечности и обработка раны. В остальных случаях делают скелетное вытяжение. Через пяточную кость ставят спицу и накладывают шину. В таком положении нога находится в течение месяца, после чего делают контрольный рентген. Если на снимке есть признаки костной мозоли, то вытяжение снимают и накладывают гипс на 2-3 месяца. В обязательном порядке проводится медикаментозная терапия, которая состоит из анальгетиков и препаратов для купирования инфекции с открытой раны.

В особо тяжелых случаях и при осколочных переломах проводят оперативное вмешательство. Лечение направлено на восстановление нормального положения обломков кости. Также проводится предупреждение посттравматических контрактур. Операцию проводят через 7-10 дней после поступления пострадавшего в стационар. За это время уменьшается отек, и общее состояние нормализуется. Весь предоперационный период больной проводит на скелетном вытяжении.

Во время операции врач выбирает способ остеосинтеза, ориентируясь на характер и уровень перелома. Для этих целей используют различные металлоконструкции: блокирующие стержни, штифты, пластины. Очень часто применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова. Период сращения большеберцовой кости при неосложненном переломе занимает 3-4 месяца. При оскольчатых травмах лечение может длиться шесть и более месяцев. Во время всего периода терапии проводится физиолечение и ЛФК. После сращения кости пациента ждет курс реабилитации.

Открытый перелом голени со смещением

Прямой удар в поперечном направлении – это основная причина переломов со смещением. Из-за травмы образуются осколки кости, которые сдвигаются в разные стороны. Их смещение может быть периферическим, угловым, боковым, отломки могут вклиниваться и заходить друг за друга.

Открытый перелом голени со смещением характеризуется такими симптомами:

  • Боль и хруст при получении травмы.
  • В месте поражения образуется кровоподтек и отечность с выраженными нарушениями двигательной функции ноги.
  • Из-за смещения отломков мягкие ткани и кожный покров разорваны.
  • На месте движения отломков образуется впадина или углубление.
  • Поврежденная конечность короче здоровой.
  • Движение голени осуществляется в неестественном направлении.

Очень часто такие травмы вызывают травматический шок. Лечение начинается с сопоставления смещенных костей. Это необходимо для придания конечности правильной формы и ее нормального сращения. Процедура осуществляется вручную или с помощью специальных инструментов. Для того чтобы пострадавший не страдал от боли, его улаживают на спину и делают анестезию. После этого больного берут за бедро, а второй врач захватывает ногу, удерживая пятку и тыльную сторону стопы. В таком положении врачи медленно растягивают конечность и определяют положение смещенных фрагментов.

После проведения вправления, врач сверяет длину поврежденной ноги со здоровой. Если их параметры сходятся, то обрабатывают открытую рану и иммобилизуют голень. Через 10 дней больной должен пройти контрольный рентген. Это необходимо для подтверждения нормального срастания. Если репозицию невозможно провести, то для фиксации смещений используют металлические конструкции.

Оскольчатый открытый перелом голени

Нарушение целостности кости с более чем тремя отломками и разрывом мягких тканей – это оскольчатый открытый перелом голени. Он считается одним из сложных повреждений, так как несет в себе риск интерпозиции мягких тканей, сдавливания нервов и сосудов. При большом количестве осколков при репозиции возникают трудности, поскольку фрагменты не удается сопоставить.

Признаки оскольчатой открытой травмы голени:

  • Боль и кровотечение
  • Отечность
  • Гематомы
  • Деформация ноги и ее патологическая подвижность

Для диагностики проводят рентген. Лечение начинается с создания условий для сращения осколков и последующего восстановления функционирования конечности. На первом этапе проводят смещение фрагментов кости и их фиксацию для предупреждения повторных сдвигов. Метод терапии зависит от характера и локализации травмы, ее тяжести, общего состояния здоровья потерпевшего, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний.

При большом количестве фрагментов лечение выполняют с помощью хирургического восстановления поверхности. Для этого используют различные методы: аппарат Илизарова, остеосинтез винтами, пластинами и штифтами. При сложных многооскольчатых внутрисуставных повреждениях со смещением, операция является абсолютным показанием. В некоторых случаях, при повреждении большеберцовой и малоберцовой кости, операцию проводят только на первой. При ее восстановлении срастание второй кости произойдет само.

Длительность иммобилизации зависит от тяжести травмы, но как правило, это 3-5 месяца. Реабилитация для восстановления нормального функционирования ноги и ее двигательных функций занимает 3-4 месяца. Пациента ждет ЛФК, массажи, специальная гимнастика.

Открытый перелом нижней трети голени

Чаще всего переломы ног приходятся на нижнюю треть голени. Если механизм травмы прямой (направленные удары, автомобильные аварии), то наступает поперечный перелом одной или двух костей. При непрямых травмах (перегиб, вращение голенью при зафиксированной стопе) происходит винтообразное, то есть косое повреждение.

Открытый перелом нижней трети голени очень опасен, так как при нем наблюдается пассивное положение конечности. В особо тяжелых случаях это настолько выражено, что поверхность стопы можно положить на любую плоскость. При пальпации появляется сильная болезненность, определяются боковые отклонения голени. Если обе кости поломаны, то есть крепитация и подвижность осколков.

Для точного определения положения дефекта, проводят рентгенографию. Лечение зависит от тяжести перелома, наличия смещения, состояния мягких тканей. Открытую рану очищают и дезинфицируют, отломки смещают хирургическим путем. Для их фиксации используют спицы, болты или пластинки. На 1-1,5 месяца накладывают V-образный гипс, но перед этим используют шину Белера и систему скелетного натяжения, для того чтобы поджила рана и сошла отечность. Повреждения в нижней трети голени срастаются медленно, в отличие от травм в вышележащих отделах. Полное восстановление конечности занимает 4-5 месяцев.

Двойной открытый перелом голени

По частоте среди двойных повреждений трубчатых костей, двойной открытый перелом голени занимает первое место. Механизм его происхождения в большинстве случаев прямой, но сопровождается обширным повреждением окружающих тканей. Промежуточный фрагмент кости попадает в магистральное кровоснабжение, деформируя артерию. Его необходимо выключить из кровотока, так как это вызывает замедленную консолидацию и частые случаи несращения. Продолжительность иммобилизации удлиняется и может достигать 4-6 месяцев.

Читайте так же:  Чем лечить суставы таблетки

В зависимости от особенностей смещения различают четыре вида двойных открытых травм голени:

  • Без смещения
  • Со смещением на уровне дистального повреждения
  • Со смещением на уровне проксимального повреждения
  • Со смещением промежуточного фрагмента

Все эти виды имеют типичную клиническую картину с более или менее выраженными признаками разрыва мягких тканей и кровотечения. Диагностику проводят с помощью рентгенографии в разных проекциях. Лечение зависит от характера травмы:

  • При смещении проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой, обхватывая коленный сустав на срок до 4-5 месяцев.
  • Если есть смещение на уровне дистального перелома, то показана репозиция с помощью скелетного вытяжения в течение 1,5-2 месяцев. Это необходимо для устранения смещения по длине. После вытяжения на конечность накладывают циркулярный гипс до верхней трети бедра на 3,5-4 месяца.
  • При смещении промежуточного фрагмента или на уровне проксимального перелома проводится открытое вправление. Из-за нарушенного кровоснабжения оперативное вмешательство должно быть с минимальной травматизацией. Для этого используют аппараты внеочагового остеосинтеза или остеосинтеза со стержневым фиксатором. Продолжительность консолидации травм такого характера в 2 раза длиннее срока сращения одинарных переломов. Полное восстановление конечности наступает через 7-10 месяцев.

, , , ,

Видео (кликните для воспроизведения).

– самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.

Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.

Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.

– одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.

– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.

Особенности голеностопного сустава:  

  • соединение в суставе по типу шарнира;
  • блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
  • стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
  • взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;

Функции голеностопного сустава:  

  • обеспечение работы стопы,
  • опора для тела человека,
  • ходьба, бег, спускание по лестнице,
  • амортизатор тела при ходьбе,
  • повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.

Костные составные голеностопа:  

  • наружная лодыжка,
  • внутренняя лодыжка,
  • дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
  • блок таранной кости.

Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.

Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается

синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:

  • внутрисуставная смазка,
  • предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
  • питает гиалиновые хрящи,
  • осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 173

Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2) A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки, соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;

B. нижний конец большеберцовой кости (свод голеностопного сустава);

C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки , движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;

D. блок таранной кости, соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;

E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.Рис. 2. Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.

Связочный аппарат голеностопного суставаСвязка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.

Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.

Влагалище сухожилия — оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.

Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди — к шейке таранной кости.

Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):  

  1. Медиальная дельтовидная группа:
    • большеберцово-ладьевидная связка
    • передняя и задняя большеберцово-таранные связки
    • большеберцово-пяточная часть
  2. Латеральная группа связок:
    • передняя таранно-малоберцовая связка
    • пяточно-малоберцовая связка
    • задняя таранно-малоберцовая связка
  3. Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.
     

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 158

Рис. 3. Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.


Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 32

Сухожилия области голеностопного сустава:

  • ахиллово сухожилие,
  • сухожилие передней большеберцовой мышцы,
  • сухожилие задней большеберцовой мышцы,
  • сухожилия длинных сгибателей стопы,
  • сухожилия разгибателей стопы,
  • сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
  • сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.

Рис. 4. Схематическое изображение самых крупных сухожилий области голеностопного сустава.
Причины перелома лодыжки

Основной причиной перелома лодыжки является

травма :

  • Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
  • Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.
     

Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки

  1. Физиологический недостаток кальция:
    • Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
    • Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
    • Беременность и лактация.
  2. Дефицит кальция:
    • прием женской оральной контрацепции,
    • неправильное питание с малым содержанием кальция,
    • некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
    • заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
    • акромегалия,
    • заболевания надпочечников,
    • недостаток витамина Д3 и другие состояния.
  3. Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
    • остеопороз, деформирующий артроз,
    • пороки развития костей (остеопатии),
    • некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
    • специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),
    • неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
    • опухоли костной ткани и другие заболевания костей.

Виды переломов лодыжек

  • закрытый* перелом латеральной лодыжки,
  • закрытый перелом медиальной лодыжки,
  • перелом со смещением** латеральной лодыжки,
  • перелом со смещением медиальной лодыжки,
  • перелом обеих лодыжек без смещения,
  • перелом обеих лодыжек со смещением,
  • перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
  • открытый*** перелом лодыжек.

*закрытый перелом – перелом кости без повреждения мягких тканей,
**перелом со смещением – перелом, при котором части костей расходятся относительно оси кости под действием силы мышц.
***открытый перелом – перелом с повреждением мягких тканей осколками костей.  

Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:

  1. Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.

    Компоненты пронационного перелома:

    • перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;
    • перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;
    • разрыв межберцового соединения;
    • перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),
    • вывих или подвывих стопы наружу.

    При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.
     

  2. Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.

    Компоненты супинационного перелома:

    • отрыв латеральной лодыжки;
    • перелом медиальной лодыжки;
    • перелом дистальной части большеберцовой кости;
    • подвывих или вывих стопы внутрь.

    Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 76

    При наличии всех компонентов супинационный перелом считается завершенным.
     
  3. Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.

    Компоненты ротационного перелома:

    • вывих или подвывих стопы вперед или назад;
    • ротационный перелом малоберцовой кости;
    • оскольчатый перелом большеберцовой кости;
    • разрыв межберцового соединения;
    • перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.

    Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.
     

Рис. 5. Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:

– перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.

– перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу –

пронация.

– перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь –

супинация.

– перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу –

супинация.

– перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения –

супинация.
Симптомы перелома лодыжки

  • Хруст во время травмы может указывать на перелом кости.
  • Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время (например, когда мать спасает своего ребенка или спортсмен «на адреналине» заканчивает соревнование). Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.

    Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.

    При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических).

     

  • Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 60Отек мягких тканей проявляется увеличением щиколотки в размерах, сглаженностью контуров лодыжек, симптом появляется не сразу после травмы. При нажатии пальцем в этой области образуется ямка, которая выравнивается через некоторое время, при пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность. Причиной отека является повреждение капилляров, обеспечивающих обмен жидкости между кровью и тканями. Жидкость из кровеносного русла быстро попадает в поврежденную ткань, а отток жидкости назад затруднен. Травма связок и мышц также приводят к задержке жидкости в тканях.

    При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.


     

  • Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением.
     
  • Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 136Нарушение функции сустава. Проявляется невозможностью или ограничением нормальных движений стопы, возможным появлением аномальных движений, хруста во время движений, ненормальным положение стопы. Это связано с повреждением компонентов сустава: костей, связок и сухожилий мышц. Нарушение положения стопы (поворот наружу или вовнутрь) происходит при переломо-вывихах.
Читайте так же:  Упражнения при артрозе плечевого сустава бубновский


Диагностика перелома лодыжки Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 26

При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение

рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:

  • прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
  • косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
  • боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.
     

Рис. 6. Рентгенограмма здорового голеностопного сустава, прямая проекция.

Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.

Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.

Рентген — признаки перелома лодыжек:

  • Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
  • Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
  • Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
  • Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
  • Утолщение мягких тканей в области перелома
     

На рентгенограммах при переломах голеностопа могут быть различные изменения, это зависит от вида перелома и механизма травмы.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 124

В сложных случаях, возможно поведение других исследований голеностопного сустава:
  • компьютерная томография (КТ),
  • магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
  • эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.
     

Рис. 7. МРТ- срез голеностопного сустава, норма

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 59

Рис.7. Рентгенограмма правого голеностопного сустава, прямая и боковая проекция. Закрытый перелом обеих лодыжек со смещением латеральной лодыжки и подвывихом стопы вперед, повреждение всех групп связок голеностопного сустава.(супинационный механизм травмы).

1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,

2-   линия перелома без смещения медиальной лодыжки,

3-   деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,

4-   смещение голеностопного сустава вперед,

5-   субъективный признак повреждения межберцового соединения.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 169

Рис. 8. Прямая рентгенограмма левого голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы наружу, повреждение медиальной группы связок и межберцового соединения.


Первая помощь при подозрении на перелом лодыжки Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 98

Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.

При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:

  • переход закрытого перелома в открытый,
  • смещение отломков костей,
  • травматический или болевой шок,
  • усиление кровотечения,
  • вывих или подвывих стопы,
  • повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.
     

Принципы оказания первой помощи при подозрении перелома лодыжек:

  1. Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
     
  2.  Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 99Вызвать скорую медицинскую помощь.
     
    Скорую помощь при такой травме необходимо вызывать обязательно и в срочном порядке. При неправильной транспортировке больного могут возникнуть осложнения. Но бывают места и ситуации, когда вызвать скорую помощь не возможно, тогда для больного необходимо организовать носилки из подручных материалов и срочно доставить пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
  3. Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
     
  4. Освободить конечность от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).

    Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.

     

  5. Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
     
  6. Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
     
  7. При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
     
  8. Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
     
  9. Выбор шины.

    Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава:

    • импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
    • лестничная проволочная шина;
    • специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
    • пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
    • При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
  10. Транспортная иммобилизация конечности (фиксация) необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.

    Этапы иммобилизации (наложение шины):

    • Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
    • При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
    • Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
    • Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
  11. Введение обезболивающих средств необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.

    При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен, диклофенак, индометацин, парацетамол, нимесулид и другие).

    При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).

     

  12. Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
     

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 79

Рис. 9. Примеры иммобилизации нижней конечности.
Лечение перелома лодыжки

После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.

В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.

Консервативное лечение перелома лодыжки

Показания к консервативному лечению:

  1. закрытый перелом лодыжек без смещения,
  2. небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
  3. возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
    • смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
       
    • невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет, некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).

Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 159

Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.

Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.

После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 48

Всегда ли необходимо накладывать гипс?

Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.

Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.

Читайте так же:  Тренажер для разработки лучезапястного сустава

Как долго необходим гипс?  

Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.

Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.

Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.

Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:  

  • артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
  • образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
  • привычный вывих ил подвывих стопы,
  • деформация вилки голеностопного сустава и другие.
     
Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.


Оперативное лечение переломов лодыжек

Показания к оперативному лечению:  

  • открытые переломы лодыжки,
  • при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
  • застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
  • перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
  • перелом обеих лодыжек,
  • разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
     

Цели оперативного лечения:  

  • хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
  • восстановление анатомической формы кости,
  • открытая репозиция обломков костей,
  • фиксация костных отломков (остеосинтез),
  • восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
  • и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 114

Виды операций при переломе лодыжек (рис. 10)
  1. Скрепление межберцового соединения (восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.

    Все каналы предварительно формируют сверлом.

    Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.

     

  2. Остеосинтез латеральной лодыжки – через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.

    Показания к операции: пронационные переломы.

     

  3. Остеосинтез медиальной лодыжки – медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.

    Показания к операции: супинационные переломы.

     

  4. Остеосинтез отломков большеберцовой кости – через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.

    Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.

     

Рис. 10 . Схематическое изображение основных видов операций при переломе лодыжек.

После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.

Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.

Реабилитация после перелома лодыжки Период восстановления после операции

Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.

Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других  желательно удалить.

Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.

Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.

Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:

  • Возраст, чем моложе, тем быстрее;
  • Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
  • Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
  • Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
  • При восстановлении необходима специальная диета, богатая кальцием;
  • Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.

 

Лечебная гимнастика после перелома необходима для устранения тугоподвижности в голеностопном суставе. Ее можно начинать через 1 неделю после того, как полностью снимут гипс. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально инструктором ЛФК. Первые занятия можно начинать в ванночке с теплой водой. В ванночку также можно добавить морскую соль, что позволит устранить отеки, возникшие после длительного ношения гипса.

Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.

После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.

Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 68

Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.

Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.

Физиотерапия при переломе лодыжек  

Вид процедуры Показания Механизм действия Длительность лечения
Электрофорез кальция Минимум через 10-12 дней после наложения гипса или операции. Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Магнитотерапия Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут. От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Ультрафиолетовое облучение С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости. От 10 до 12 процедур, ежедневно.
УВЧ С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса). Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей.
Применяют непрерывный ток 40-60 Вт в течение 15 минут.
В среднем 10 процедур, ежедневно.
Инфракрасная лазерная терапия на место перелома Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции. Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц.
Используют 5-10 Гц в течение 10 минут.
От 8 до 10 процедур, ежедневно.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости. Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально. Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день.
Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.

Профилактика переломов лодыжки

Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).

Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.

Меры профилактики перелома костей:  

  1. Сбалансированное питание, ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
    • молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
    • мясо, яйца,
    • крупы: овсянка, гречка, ячка;
    • орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
    • бобы: фасоль, горох, соя;
    • рыба, особенно засоленная;
    • овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
    • патока,
    • фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
  2. Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.
     
  3. Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.
     
  4. Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.
     
Видео (кликните для воспроизведения).

Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава 78

Будьте здоровы!

Источники:

  1. В. В. Лялина Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. — М. : Практика, 2010. — 170 c.
  2. Зборовская, И. А. Ревматические заболевания в практике врача: моногр. / И. А. Зборовская. — М. : Медицинское информационное агентство, 2011. — 672 c.
Перелом костей голени и повреждения голеностопного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here