Повреждение левого коленного сустава

Статья на тему: "Повреждение левого коленного сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Повреждение коленного сустава весьма распространено как среди профессиональных спортсменов (фигуристов, гимнастов, горнолыжников, футболистов, баскетболистов), так и среди людей, не занимающихся активным спортом. Травму колена можно получить при падении, ударе, столкновении с препятствием, автомобильной аварии.

Виды травм колена

На сегодняшний день единой классификации относительно травмы самого крупного сустава не существует. Повреждение может быть открытым и закрытым, острым и хроническим. Кроме того, выделяют следующие виды травм колена:

  1. Ушиб.
  2. Кровоизлияние в суставную полость (гемартроз).
  3. Повреждение менисков, надколенника, четырёхглавой мышцы бедра и его сухожилия, суставной капсулы, сухожильно-связочного аппарата.
  4. Внутрисуставные переломы костей.

Из-за особенности профессиональной деятельности у фигуристов и горнолыжников чаще всего встречается изолированная травма внутрисуставных структур колена.

В первые несколько дней после травмы коленного сустава доминируют симптомы реактивного воспаления (боль, отёчность, изменения цвета кожи и нарушение функции), что затрудняет диагностику и соответственно выбор правильного метода лечения. Огромное значение в плане постановки правильного диагноза имеют жалобы пострадавшего и сам механизм получения травмы.

Ушиб

Закрытое повреждение мягких тканей колена принято называть ушибом. Этот диагноз ставится, если есть травма, но при этом отсутствуют какие-либо серьёзные нарушения со стороны сустава или капсульно-связочного аппарата. Степень выраженности ушиба зависит от характера получения травмы, площади и непосредственно локализации повреждённой области.

Клинические симптомы

Для ушиба будут характерны типичные признаки реактивного воспалительного процесса, развивающиеся практически сразу после травмирования. Какие именно симптомы будут преобладать в клинической картине при таком виде травмы колена? К ним относятся:

  • Резко выраженная боль, постепенно сменяющаяся на неприятные локальные болезненные ощущения.
  • Отёчность и изменения цвета кожных покровов повреждённой области.
  • Затруднение выполнение движений травмированной нижней конечностью.

Диагностика и лечение

Несмотря на очевидность клинических проявлений, необходимо обязательно проводить рентгенологическое исследование, чтобы исключить более тяжёлую патологию (например, внутрисуставной перелом костей).

Сразу после ушиба рекомендуют приложить холод (лёд, спрей с хлорэтилом, орошение жидким азотом), создать покой повреждённой конечности и наложить давящую повязку или использовать суппорт. В дальнейшем назначают обезболивающие и противовоспалительные мази или гели (Долобене, Лиотон, Траумель).

Активно применяют физиотерапевтические процедуры (ультравысокочастотная терапия, электрофорез с новокаином, фонофорез).

[1]

Гемартроз

Появление крови в коленном суставе называется гемартрозом. Причиной развития подобного рода кровоизлияния считается повреждение любого суставного компонента колена. Кровь в полости провоцирует реактивное воспаление синовиальной оболочки (травматический синовиит).

Клинические симптомы

Типичные признаки синовиита вследствие гемартроза развиваются достаточно быстро. В течение 1–2 часов наблюдается развёрнутая клиническая картина. К симптомам, указывающим на наличие жидкости в суставной полости, относят:
  • Острейшая боль.
  • Изменение формы сустава.
  • Ограничение объёма активных движений.
  • Локальное повышение температуры.

Диагностика и лечение

С помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики необходимо не только подтвердить скопление жидкости в полости сустава и воспаление синовиальной оболочки, но и определить источник кровотечения и оценить характер повреждений. При подозрении на гемартроз выполняют следующие диагностические исследования и манипуляции :

  1. Рентгенография.
  2. Пункция коленного сустава.
  3. Ультразвуковое обследование.
  4. Магнитно-резонансная томография.
  5. Артроскопия.

При такой травме колена лечение начинают с удаления крови и жидкости из суставной полости. Для промывания сустава лучше всего применить артроскопию, которая в этом случае ещё играет и важнейшую диагностическую роль. Затем травмированную ногу фиксируют гипсовым лонгетом или ортезом сроком на 2 недели, но только при отсутствии симптомов, указывающих на другие виды повреждений сустава. Физиотерапевтические процедуры назначают с 5–6 дня:

  • Ультравысокочастотная (УВЧ) и сверхвысокочастотная (СВЧ) терапии.
  • Магнитотерапия.
  • Электрофорез с калием.
  • Фонофорез с гепарином.

При повторном скоплении жидкости в суставной полости снова проводят пункцию.

[2]

Травма менисков

Среди всех повреждений внутрисуставных компонентов колена травма менисков считается самой частой. В большинстве случаев страдает внутренний мениск. Тем не менее разрушение наружной хрящевой прокладки чаще в дальнейшем сказывается на функциональной стабильности коленного сустава.

Травматизация менисков – ахиллесова пята футболистов, лыжников, фигуристов, гимнастов и многих других профессиональных спортсменов, которым приходится выдерживать невероятные физические нагрузки на суставы.

[3]

Клинические симптомы

В остром периоде преобладают симптомы реактивного воспаления. В то же время будет наблюдаться локальная боль, отёчность, выраженное ограничение движений, гемартроз или скопление синовиальной жидкости в суставной полости. При одномоментной травматизации наиболее часто возникают ушибы, надрывы, ущемление или раздавливание менисков.

Может определяться симптом «блокады» сустава, вследствие попадания повреждённой части мениска между суставными поверхностями костей.

Диагностика и лечение

Если обнаружен выпот в суставной полости, то в первую очередь осуществляют пункцию сустава для удаления скопившейся жидкости. Чтобы определиться с характером и степенью тяжести повреждений, проводят ультразвуковое обследование или магнитно-резонансную томографию, а также артроскопию.

После того как был подтверждён диагноз повреждение мениска, лечение исключительно оперативное, направленное на восстановление хрящевой пластинки и удаление нежизнеспособных её фрагментов. На 8–10 день после операции назначают сеансы массажа, электростимуляцию мышц, магнитотерапию и занятия ЛФК.

К трудовой деятельности возвращаются через 1–1,5 месяца, к спортивной – через 2–3 месяца.

Если вы решили приобщиться к когорте профессиональных горнолыжников или фигуристов, то должны уделять особое внимание и следить за состоянием коленных суставов.

[4]

Повреждение надколенника

Как правило, при переломах надколенника наблюдается травматизация разгибательного аппарата колена, и определяются внутрисуставные повреждения различного характера. Выделяют следующие виды переломов коленной чашечки:
  1. Поперечные.
  2. Краевые.
  3. Отрывные.
  4. Трансхондральные (повреждается только хрящевая часть).

Клинические симптомы

Для перелома надколенника будут характерны острая боль, деформация и отёк колена, гемартроз. Травмированная нижняя конечность находится в положении разгибания. При выполнении сгибании возникает резкое усиление боли. Если происходит перелом со смещением, то под кожей можно прощупать фрагменты надколенника. Большинство пострадавших могут ходить, но при этом ощущают достаточно сильную боль.

Диагностика и лечение

Подход к диагностике различных видов переломов надколенника аналогичен, как и при травмировании менисков и гемартрозе. Выбор лечения при таких видах травм колена определяется характером повреждения надколенника и разгибательного аппарата сустава.

Консервативное лечение сводится к проведению пункции коленного сустава и наложении гипсовой повязки сроком на 4 недели. Затем после снятия гипса назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности ожидается через 1,5–2 месяца.

Суть хирургической операции при переломах коленной чашечки сводится не только к соединению отломков костей, но и к восстановлению всех других повреждённых структур сустава, включая капсулу, сухожилия, связки.

[5]

Травма капсульно-связочного аппарата колена

При травматизации суставной капсулы и сухожильно-связочного компонента коленного сустава особое значение имеют полные разрывы коллатеральных и крестообразных связок. Чаще всего повышенные физические нагрузки (особенно у фигуристов, гимнастов, лыжников) являются причиной развития подобных травм.

Клинические симптомы

На острой стадии определить разрывы связок бывает достаточно сложно, поскольку резко выражен болевой синдром, наблюдается перенапряжение мышц (гипертонус), ограничение движении в колене, гемартроз. Нередко пациенты обращаются за медицинской помощью уже с застарелыми повреждениями связок и прогрессирующей нестабильностью в коленном суставе.

Диагностика и лечение

Чтобы не пропустить травму суставной капсулы и сухожильно-связочного аппарата колена, при наличии характерных клинических симптомов повреждения следует проводить рентгенографию и ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию, а при необходимости и артроскопию.

Если определяется жидкость в суставной полости, рекомендуется выполнить пункцию для удаления содержимого. Сшивание разрывов капсулы, сухожилий и связок можно сделать, применив артроскопический метод операции. После хирургического вмешательства используют шарнирный ортез в течение 1,5 месяца. Для скорейшего выздоровления и восстановления назначают занятия ЛФК, сеансы массажа и физиотерапевтические процедуры.

В дальнейшем ношение фиксирующей повязки (суппорт) должно сочетаться с активными занятиями физкультурой, что поможет избежать появления мышечной гипотрофии. Не стоит ограничивать себя в движениях, если на то нет соответствующей рекомендации от лечащего врача.

[6]

Травма колена и хроническая боль

Повреждение внутренней или наружной коллатеральной связки достаточно распространенная травма коленного сустава. Повреждение этих связок, как правило, связано со значительной травмой, например, падение при катании на горных лыжах или при прямом ударе по колену. Наиболее часто разрывается внутренняя коллатеральная связка, значительно реже наружная.

Коллатеральные связки могут повреждаться изолировано, но в большинстве случаев в сочетании с разрывами передней крестообразной или задней крестообразной связки. Все эти факторы значительно усложняют процесс диагностики и лечения этих повреждений.

АНАТОМИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

+

Связки представляют собой плотные соединительнотканные тяжи, которые удерживают кости друг возле друга. Существуют две коллатеральные связки (наружная и внутренняя), по одной с каждой стороны колена, каждая из них противодействует боковому смещению голени относительно бедра при движениях в колене.

Повреждение левого коленного сустава 67

Медиальная коллатеральная связка находится на внутренней стороне коленного сустава. Латеральная или наружная на противоположной.

Медиальная коллатеральная связка соединяет бедренную и большеберцовую кость, глубокие слои связки спаяны с внутренним мениском, поэтому он менее подвижный, чем наружный мениск.

Повреждение левого коленного сустава 144

Медиальная связка ограничивает отклонение голени кнаружи.

Наружная коллатеральная (малоберцовая) связка натянута между наружным мыщелком бедра и головкой малоберцовой кости. Наружная связка ограничивает отклонение голени в коленном суставе во внутреннюю сторону.

Связки относятся к статическим стабилизаторам коленного сустава. Мышцы, окружающие коленный сустав, к динамическим.

При повреждении связок коленного сустава развивается нестабильность. Нередко происходит сочетанное повреждение нескольких связок, наиболее часто передней крестообразной и внутренней коллатеральной или задней крестообразной и наружной коллатеральной.

Повреждение левого коленного сустава 1

ПРИЧИНЫ РАЗРЫВА КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК

+

Коллатеральные связки могут повреждаться во время спортивных мероприятий, таких как катание на лыжах или футбол. При прямом ударе по наружной поверхности колена, происходит раскрытие суставной щели с внутренней стороны колена, внутренняя коллатеральная связка чрезмерно натягивается и разрывается.

Повреждение левого коленного сустава 147

Если воздействие травмирующего агента продолжается, а суставная щель продолжает раскрываться дальше, происходит последовательный разрыв передней крестообразной связки и медиального мениска. Причиной повреждения наружной коллатеральной связки чаще всего является скручиванием в коленном суставе, прямой удар по внутренней поверхности колена или по передней поверхности голени.

СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК

+

Разрыв коллатеральной связки обычно связан со значительной травмой. Повреждение связок коленного става вызывает резкую боль. Некоторые пациенты в момент травмы слышат щелчок или треск.

Повреждение левого коленного сустава 91

В тканях, окружающих коленный сустав, развивается отечность. В проекции поврежденной связки, с наружной или внутренней стороны коленного сустава, образуются подкожные кровоизлияния (синяки).

Повреждение связок, находящихся внутри коленного сустава (передняя и задняя крестообразная) вызывает кровотечение в полость сустава или как называют его врачи гемартроз.

После травмы больной нередко жалуется на то, что коленный сустав «подкашивается» или «подламывается» при ходьбе.

Повреждение левого коленного сустава 126

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК

+

Первичный медицинский осмотр сразу после травмы, как правило, дает очень хорошее представление, какие связки повреждены.

Врач, обследуя область сустава, обращает внимание на любые припухлости и кровоизлияния мягких тканей, осторожно прощупывает область колена, пытаясь выявить место наибольшей болезненности.

Врач также может выполнять специальные стресс-тесты, чтобы оценить степень подвижности голени относительно бедра. Проведение нагрузочных проб при повреждении связок часто дают ценную информацию. При нагрузках на колено происходит расширение суставной щели на стороне повреждения, что указывает на несостоятельность соответствующих связок. Повреждения связок могут быть частичными или полными.

Повреждение левого коленного сустава 73

При частичном повреждении связки, суставная щель раскрывается меньше, а нестабильность в суставе не выражена. Проведение нагрузочных тестов в острый период травмы, обычно вызывают боль в проекции поврежденной коллатеральной связки.

Через несколько часов после травмы, в следствии отека и мышечного спазма, повреждения связок становиться диагностировать сложнее. В этих случаях коленный сустав следует осмотреть повторно через несколько дней, когда болевой и отечный синдром уменьшится.

В перерыве между обследованиями сустав должен быть зафиксирован тутором, конечность должна находится в возвышенном положении, а пациент должен принимать противовоспалительные препараты.

Если в суставе выявляется гемартроз, требуется аспирация (удаление) крови из сустава.

Повреждение левого коленного сустава 91

Кровь в суставе с примесями жира свидетельствует о повреждении кости или хряща.

Рентгенологическое исследование является обязательным и позволяет исключить повреждения кости.

Читайте так же:  Жить здорово боли в суставах

Иногда выполняют стресс-тесты под рентген контролем, в результате подобных исследований возможно задокументировать ширину раскрытия суставной щели.

Повреждение левого коленного сустава 38

Рентгеновские снимки покажут расширение суставной щели на той стороне, где повреждена связка и присутствует нестабильность.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее информативных методов обследования. МРТ обладает высокой точностью, приближающейся к 100 процентам, исследование абсолютно безболезненной и не требует введение каких-либо красителей внутрь сустава.

Повреждение левого коленного сустава 142

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

+

Изолированные повреждения внутренней и наружной коллатеральной связки редко требуют хирургической реконструкции. Частичные повреждения связок коленного сустава (первой и второй степени) обычно не вызывают нестабильность в суставе и как правило лечатся консервативно, лечение направлено на снижение боли, отечности, ограничении движений конечности (использование тутора).

Повреждение левого коленного сустава 36

Тутор обычно используют до 4 недель, нагрузку на конечность обычно разрешают по мере уменьшения болевого синдрома, передвигаться лучше при помощи костылей.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК

+

Изолированное повреждение связки (3 степени) или множественные повреждения связок коленного сустава — это травмы, которые могут вызывать нестабильность в суставе и требуют оперативное лечение.
В зависимости от того в какой части произошел разрыв связки выполняются различные оперативные вмешательства. Если связка оторвалась в месте крепления к кости, для ее рефиксации потребуются специальные анкерные фиксаторы.

Повреждение левого коленного сустава 8

В том случае, когда связка разорвалась в средней части, то концы связки можно сшить «конец в конец».

После подобной операции потребуется фиксация конечности в специальном ортезе, это создаст условия для заживления восстановленной связки.

Повреждение левого коленного сустава 77

Хроническая нестабильность, вызванная застарелым повреждением связки, может потребовать ее реконструкции. При застарелых повреждениях коллатеральной связки, шов неэффективен, в связи с чем требуется протезирование связки. Трансплантатом для связки может стать сухожилие полусухожильной мышцы или специально изготовленный синтетический эндопротез.

В начале операции с внутренней поверхности голени, несколько ниже суставной щели забирается сухожилие полусухожильной мышцы. Исследования показали, что это сухожилие может быть удалено и это не повлияет на стабильность и функцию нижней конечности. В ходе операции из сухожилия формируется трансплантат.

В костях по специальным направителям формируются костные каналы, через которые проводят трансплантат. Внутри костных каналов трансплантат фиксируется специальными интерферентыми винтами или скобами.

Очень важно, чтобы расположение точек крепления к кости реконструируемой связки повторяло анатомию оригинальной связки. Только в этом случае связка будет правильно функционировать.

В качестве трансплантата может быть использован специальный синтетический протез. Использование протеза позволяет значительно ускорить реабилитацию, а также позволяет избежать болезненность в зоне взятия трансплантата. Современные синтетические материалы инертны к тканям организма, а их применение абсолютно безопасно.

Повреждение левого коленного сустава 14

Иногда возникают ситуации, когда при сочетаемом повреждении связок требуется одновременная реконструкция нескольких связок. Например, часто возникает необходимость в артроскопической реконструкции задней крестообразной связки и наружной коллатеральной связки.

Если при каких-либо обстоятельствах будет восстановлена лишь одна связка, нестабильность колена будет рецидивировать, а лечение потерпит неудачу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗКАХ

+

Восстановление после операции на коллатеральных связках может потребовать определенного времени и зависит от типа хирургического вмешательства.

Большинству пациентов после операции назначают специальный ортез, а передвигаться будет необходимо на костылях. Подобные ограничения требуются для того чтобы трансплантат прирос к кости. Приживления трансплантата может потребовать от 4 до 6 недель. Вам может быть назначен специальный ортез с шарниром, это позволит быстрее восстановить движения в суставе.

Повреждение левого коленного сустава 23

При реконструкции коллатеральной связки синтетическим эндопротезом, движения после операции можно начинать на следующий день. Самостоятельно передвигаться с тросью также допустимо непосредственно после операции. Физиолечение поможет Вам уменьшить боль и отечность сразу после операции. Особое внимание врачи уделяют лечебной физкультуре, цель которой укрепление мышц бедра.

Ученые установили, что стабильность коленного сустава напрямую зависти от силы мышц бедра.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

+

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Реконструкция коллатеральных связок коленного сустава — 69500 рублей

  • Пребывание в клинике (стационар)
  • Анестезия (эпидуральная)
  • Операция
  • Расходные материалы
  • Импланты (биодеградируемые винты) от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевании и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Взятие крови
  • Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей

  • Местная анестезия
  • Введение препарата гиалуроновой кислоты Дьюралан

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Пункция коленного сустава
  • Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
  • Снятие послеоперационных швов

Жалобы.

Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Иннервация передней поверхности колена осуществляется корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.

Повреждение левого коленного сустава 14

Рис. 9. Иннервация области коленного сустава.

Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена иннервируется S1/2 (рис. 9). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

«Блокирование» сустава — это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».

Исследование

Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.
Исследование пациента стоя. Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки — это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации.

Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусная и вальгусная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями (рис. 10) являются:

а б в г д

Повреждение левого коленного сустава 21

Рис. 10. Деформации коленного сустава: (а) варусная; (б) валыусная; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательная контрактура.
genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.
Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хряща по всему суставу.
[7]

Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.

Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.

Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

Припухлость

Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 11): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушачьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Исследование во время ходьбы.

Нормальная походка характеризуется:

• плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;

• гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;

• сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;

• разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;

• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;

• возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. При поражении коленного сустава, синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки. Если колено поддерживается в жестком состоянии, то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Изменения кожи. Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

П РИПУХЛОСТЬ

Повреждение левого коленного сустава 116

Рис. 11. Нормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).

Суставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит. Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 12). Менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 12). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

Читайте так же:  Ломит суставы ночью

Повреждение левого коленного сустава 78

Повреждение левого коленного сустава 108

Рис. 12. Припухлость при препателлярном бурсите (1), поверхностном инфрапателлярном бурсите (2), при глубоком инфрапателлярном бурсите (3).

Атрофия мышц. Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Некоторая асимметрия мышц является обычным и в норме.

Деформация. Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

Положение. Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.

Пальпация

Температура. Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.

Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:

  • Симптом выпячивания. Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположной стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

  • Симптом баллона (флюктуации). При накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона. Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной’ и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью — это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Пальпация области суставной щели. Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным. Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность — для артропатии. Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканого припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

Стабильность. Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава.

Коллатеральные связки

О ценка стабильности производится в «разблокированном» суставе в состоянии легкого сгибания (при выпрямленном колене крестообразные связки также препятствуют боковому смещению) (рис. 13, а). Одной рукой толкайте бедро медиально, а другой — голень латерально, наблюдая за избыточным движением голени в сторону (нестабильность медиальной коллатеральной связки). Способ удержания ноги не имеет существенного значения, если создается достаточный рычаг для демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие) (рис. 13, б).Повреждение левого коленного сустава 149

Повреждение левого коленного сустава 59

а б

Рис. 13. Тест нагрузки медиальной связки.

Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:

• открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);

боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки).

Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.

Крестообразные связки

Э ти связки исследуются при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 14).

Повреждение левого коленного сустава 196

Рис. 14. Положение для исследования крестообразных связок.

Перед тестированием на избыточную подвижность:

  • пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).
  • Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.

После этого проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Видео (кликните для воспроизведения).

Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные того теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки.

Тест Лахмана (Lachman) (рис. 15) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон).

Повреждение левого коленного сустава 79

Повреждение левого коленного сустава 50

Рис. 15. Тест Лахмана.

Колено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).

Повреждение левого коленного сустава 51

Рис. 16. Тест Слокума.

В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.

Дополнительные тесты при механическом повреждении.

Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:

Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша) (рис.17). Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь.

Повреждение левого коленного сустава 48

Рис. 17. Симптом MacIntosh.

Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела — капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки. Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

Симптом «тревоги». Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.

Жалобы.

Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Иннервация передней поверхности колена осуществляется корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.

Повреждение левого коленного сустава 14

Рис. 9. Иннервация области коленного сустава.

Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена иннервируется S1/2 (рис. 9). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

Читайте так же:  Уколы геля в коленный сустав

«Блокирование» сустава — это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».

Исследование

Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.
Исследование пациента стоя. Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки — это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации.

Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусная и вальгусная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями (рис. 10) являются:

а б в г д

Повреждение левого коленного сустава 21

Рис. 10. Деформации коленного сустава: (а) варусная; (б) валыусная; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательная контрактура.
genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.
Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хряща по всему суставу.
[7]

Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.

Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.

Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

Припухлость

Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 11): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушачьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Исследование во время ходьбы.

Нормальная походка характеризуется:

• плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;

• гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;

• сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;

• разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;

• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;

• возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. При поражении коленного сустава, синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки. Если колено поддерживается в жестком состоянии, то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Изменения кожи. Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

П РИПУХЛОСТЬ

Повреждение левого коленного сустава 116

Рис. 11. Нормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).

Суставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит. Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 12). Менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 12). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

Повреждение левого коленного сустава 78

Повреждение левого коленного сустава 108

Рис. 12. Припухлость при препателлярном бурсите (1), поверхностном инфрапателлярном бурсите (2), при глубоком инфрапателлярном бурсите (3).

Атрофия мышц. Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Некоторая асимметрия мышц является обычным и в норме.

Деформация. Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

Положение. Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.

Пальпация

Температура. Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.

Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:

  • Симптом выпячивания. Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположной стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

  • Симптом баллона (флюктуации). При накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона. Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной’ и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью — это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Пальпация области суставной щели. Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным. Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность — для артропатии. Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканого припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

Стабильность. Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава.

Коллатеральные связки

О ценка стабильности производится в «разблокированном» суставе в состоянии легкого сгибания (при выпрямленном колене крестообразные связки также препятствуют боковому смещению) (рис. 13, а). Одной рукой толкайте бедро медиально, а другой — голень латерально, наблюдая за избыточным движением голени в сторону (нестабильность медиальной коллатеральной связки). Способ удержания ноги не имеет существенного значения, если создается достаточный рычаг для демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие) (рис. 13, б).Повреждение левого коленного сустава 149

Повреждение левого коленного сустава 59

а б

Рис. 13. Тест нагрузки медиальной связки.

Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:

• открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);

боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки).

Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.

Крестообразные связки

Читайте так же:  Сустав локтевой кости лечение

Э ти связки исследуются при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 14).

Повреждение левого коленного сустава 196

Рис. 14. Положение для исследования крестообразных связок.

Перед тестированием на избыточную подвижность:

  • пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).
  • Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.

После этого проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные того теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки.

Тест Лахмана (Lachman) (рис. 15) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон).

Повреждение левого коленного сустава 79

Повреждение левого коленного сустава 50

Рис. 15. Тест Лахмана.

Колено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).

Повреждение левого коленного сустава 51

Рис. 16. Тест Слокума.

В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.

Дополнительные тесты при механическом повреждении.

Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:

Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша) (рис.17). Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь.

Повреждение левого коленного сустава 48

Рис. 17. Симптом MacIntosh.

Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела — капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки. Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

Симптом «тревоги». Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.

Жалобы.

Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Иннервация передней поверхности колена осуществляется корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.

Повреждение левого коленного сустава 14

Рис. 9. Иннервация области коленного сустава.

Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена иннервируется S1/2 (рис. 9). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

«Блокирование» сустава — это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».

Исследование

Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.
Исследование пациента стоя. Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки — это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации.

Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусная и вальгусная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями (рис. 10) являются:

а б в г д

Повреждение левого коленного сустава 21

Рис. 10. Деформации коленного сустава: (а) варусная; (б) валыусная; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательная контрактура.
genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.
Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хряща по всему суставу.
[7]

Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.

Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.

Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

Припухлость

Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 11): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушачьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Исследование во время ходьбы.

Нормальная походка характеризуется:

• плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;

• гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;

• сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;

• разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;

• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;

• возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. При поражении коленного сустава, синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки. Если колено поддерживается в жестком состоянии, то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Изменения кожи. Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

П РИПУХЛОСТЬ

Повреждение левого коленного сустава 116

Рис. 11. Нормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).

Суставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит. Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 12). Менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 12). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

Повреждение левого коленного сустава 78

Повреждение левого коленного сустава 108

Рис. 12. Припухлость при препателлярном бурсите (1), поверхностном инфрапателлярном бурсите (2), при глубоком инфрапателлярном бурсите (3).

Атрофия мышц. Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Некоторая асимметрия мышц является обычным и в норме.

Деформация. Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

Положение. Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.

Читайте так же:  Чем лечить суставы в локтях народные средства

Пальпация

Температура. Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.

Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:

  • Симптом выпячивания. Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположной стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

  • Симптом баллона (флюктуации). При накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона. Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной’ и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью — это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Пальпация области суставной щели. Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным. Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность — для артропатии. Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканого припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

Стабильность. Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава.

Коллатеральные связки

О ценка стабильности производится в «разблокированном» суставе в состоянии легкого сгибания (при выпрямленном колене крестообразные связки также препятствуют боковому смещению) (рис. 13, а). Одной рукой толкайте бедро медиально, а другой — голень латерально, наблюдая за избыточным движением голени в сторону (нестабильность медиальной коллатеральной связки). Способ удержания ноги не имеет существенного значения, если создается достаточный рычаг для демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие) (рис. 13, б).Повреждение левого коленного сустава 149

Повреждение левого коленного сустава 59

а б

Рис. 13. Тест нагрузки медиальной связки.

Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:

• открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);

боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки).

Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.

Крестообразные связки

Э ти связки исследуются при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 14).

Повреждение левого коленного сустава 196

Рис. 14. Положение для исследования крестообразных связок.

Перед тестированием на избыточную подвижность:

  • пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).
  • Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.

После этого проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные того теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки.

Тест Лахмана (Lachman) (рис. 15) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон).

Повреждение левого коленного сустава 79

Повреждение левого коленного сустава 50

Рис. 15. Тест Лахмана.

Колено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).

Повреждение левого коленного сустава 51

Рис. 16. Тест Слокума.

В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.

Дополнительные тесты при механическом повреждении.

Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:

Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша) (рис.17). Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь.

Повреждение левого коленного сустава 48

Рис. 17. Симптом MacIntosh.

Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела — капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки. Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

Симптом «тревоги». Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Константинов, Юрий Избавляемся от подагры народными методами / Юрий Константинов. — М. : Центрполиграф, 2016. — 801 c.
  2. Зудбинов, Ю. И. Боли в суставах / Ю. И. Зудбинов, В. Ю. Зубдинова. — М. : Феникс, 2009. — 647 c.
  3. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В. А. Шустин и др. — М. : Фолиант, 2006. — 168 c.
  4. Жолондз, Марк Новый взгляд на остеохондроз. Причины и лечение / Марк Жолондз. — М. : Книга по Требованию, 2010. — 158 c.
  5. Изель, Татьяна Николаевна Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата. Практическое руководство / Изель Татьяна Николаевна. — М. : Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2014. — 744 c.
  6. Замятин, Е. Е. Замятин. Уездное. Мы. А. Платонов. Ювенильное море. Котлован. Критика и комментарии. Темы и развернутые планы сочинений. Материалы для подготовки к уроку / Е. Замятин, А. Платонов. — М. : АСТ, 2015. — 608 c.
  7. Соловьева, Е. В. Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. — М. : СПб: Невский проспект, 2014. — 160 c.
  8. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 2 . Заболевания костей и суставов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 520 c.
Повреждение левого коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here