Повреждение надостной мышцы плечевого сустава

Статья на тему: "Повреждение надостной мышцы плечевого сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Повреждение сухожилия надостной мышцы. Симптомы, диагностика, варианты лечения

Разрыв ротаторной или вращательной манжеты представляет собой нарушение целостности сухожилий надостной, подостной, круглой или подлопаточной мышцы, которые совместно образуют манжету плеча. Обычно разрыв вращательной манжеты происходит не на ровном месте, а вследствие длительно протекающего воспаления и дегенерации сухожилий.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 71

Чаще всего разрыв ротаторной манжеты становится итогом существующего продолжительное время импиджмент синдрома. В более редких случаях повреждение ротаторной манжеты связано с острой травмой при падении пациента на руку. Повреждение ротаторной манжеты достаточно серьезная патология, характеризующаяся значительной болью и ограничением движений в плече, и требует специального лечения. В этой статье мы подробно расскажем Вам о видах разрывов.

Анатомия плечевого сустава

+

Плечевой сустав формируют три кости: лопатка, ключица и головка плечевой кости.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 4

Кости удерживаются вместе друг около друга прочными связками и капсулой сустава. Движения в плече возможны благодаря работе мышц и сухожилий, расположенных вокруг сустава.

Если посмотреть на плечевой сустав со стороны. Можно заметить, что со всех сторон сустав окружен крупной мышцой, которая называется дельтовидной. Без нормального функционирования дельтовидной мышцы был бы невозможен подъем руки вверх.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 126

Со стороны лопатки по направлению к головке плечевой кости, охватывая плечевой сустав со всех сторон, проходят четыре мышцы сухожилия, которые сливаясь воедино, образуют ротаторную манжету плеча. Ротаторную манжету образуют сухожилия четырех мышц: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой. При сокращении мышцы ротаторной манжеты через свои сухожилия поворачивают головку плечевой кости в ту или иную сторону. Также ротаторная манжета осуществляет центрацию головки плеча на гленоиде при движениях рукой.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 22

При нарушении функции ротаторной манжеты, например, при ее повреждении, развивается нестабильность в плечевом суставе. Еще одним последствием разрыва ротаторной манжеты может стать ограничение движений в суставе. Например, при повреждении сухожилия надостной мышцы у пациента отмечается ограничение при поднятии руки. Без нормального функционирования мышц и сухожилий ротаторной манжеты человеку сложно выполнять такие простые и обыденные действия как причесывание, застегивание бюстгальтера, прием пищи и другие.

Ротаторная манжета уязвима, так как проходит в узком пространстве между акромионом и головкой плечевой кости. Это пространство называется субакромиальным.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 68

При различных изменениях формы акромиона, образовании на нем остеофитов и костных разрастаний или деформациях позвоночника субакромиальное пространство сужается еще больше. Сужение пространства, в котором проходят сухожилия ротаторной манжеты, предрасполагают к их компрессии при поднятии руки и в конечном итоге оканчиваются их повреждению.

Причины разрыва сухожииля

+

Причин повреждения сухожилий входящих в ротаторную манжету достаточно много. Часто врожденные анатомические особенности строения манжеты приводят к снижению кровообращения в некоторых участках сухожилий.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 136

Нарушение питания проявляются в плохом заживлении сухожилий при микротравмах, что в конечном итоге оканчивается их разрывом. Возрастная деформация костей, артрозные изменения в плечевом суставе, значительные костные разрастания в области акромиона могут способствовать механическому повреждению вращательной манжеты. Нарушение целостности манжеты начинается с его линейной трещины, которая затем превращается в полнослойный разрыв.

К разрыву манжеты со временем также приводит импиджмент синдром, при котором ротаторная манжета при поднятии руки ущемляется между краем акромиона и головкой плечевой кости.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 127

Вывих плеча нередко становится причиной повреждения вращательной манжеты, особенно у пациентов в возрасте. Употребление алкоголя, зависимость от никотина, прием гормональных препаратов может предрасполагать к разрывам вращательной манжеты.

Симптомы травмы сухожилия надостной мышцы

+

При разрыве ротаторной манжеты основной жалобой пациента будет болевой синдром и слабость при поднятии руки и еще некоторых движениях в плечевом суставе.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 13

Обычно пациенту тяжело оторвать руку от туловища и поднять руку на уровень горизонта. Выраженность симптомов меняется в зависимости от размера разрыва. Например, при частичном разрыве манжеты, то есть не на всю глубину, сила и объем движений в суставе будет больше, чем при полнослойном массивном повреждении.

Диагностика

Ключ к правильной диагностике заболеваний плечевого сустава — тщательный осмотр врача травматолога-ортопеда. Перед осмотром врач обычно задает вопросы о времени, когда появились боли и ограничения движений в суставе, о наличии травм у пациента ранее и сопутствующих заболеваний.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 133

Далее проводится клинический осмотр, включающий те или иные провокационные тесты, позволяющие установить источник проблем в суставе. На рентгенограмме саму ротаторную манжету увидеть невозможно. Однако даже на обычных рентгенограммах можно увидеть изменения формы костей в плечевом суставе. Например, деформация акромиона, костные разрастания (остеофиты), признаки артроза могут навести врача на мысль о повреждениях ротаторной манжеты. Наиболее точную информацию о состоянии ротаторной манжеты дает МРТ.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 94

На магнитно-резонансной томографии можно увидеть непосредственно сам дефект ротаторной манжеты, уточнить его размеры, выявить сопутствующие повреждения в суставе и спланировать операцию. Для диагностики разрывов вращательной манжеты используется также УЗИ, но точность этого метода значительно ниже, чем у МРТ.

Лечение разрывов сухожилия надостной мышцы

+

Лечение без операции или консервативное обычно применяется при не полнослойных разрывах небольшого размера. Основная цель консервативного лечения снизить боль и по возможности увеличить амплитуду движений в плечевом суставе. Для этого используются противовоспалительные препараты, лечебная физкультура и физиолечение.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 72

Также лечебная физкультура может помочь пациенту подготовится к операции. После курса лечебной физкультуры отмечается заметное укрепление мышц в области плеча, а также увеличивается подвижность в суставе. К сожалению, консервативное лечение при полных разрывах манжеты не очень эффективно.

Если несмотря на проводимое лечение в течение двух месяцев улучшение не наступает, врачи могут порекомендовать Вам оперативное лечение. По последним данным ученых, наиболее предпочтительным методом лечения разрывов ротаторной манжеты, является хирургический метод.

Хирургические методы восстановления манжеты в последние десятилетия претерпели значительные изменения. Это произошло в связи с внедрением в практику малоинвазивной хирургии, прежде всего артроскопии.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 12

Артроскопия совершила революцию в хирургии плечевого сустава. Артроскопия по сравнению с открытой операцией с большим разрезом является более щадящим вмешательством. При артроскопии не повреждаются другие, не затронутые болезнью мышцы, например, дельтовидная мышца. Артроскоп введённый в сустав всего лишь через прокол кожи позволяет увидеть всю ротаторную манжету, выявить разрыв и устранить его.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 119

Артроскопия позволяет также с успехом диагностировать и лечить другие сопутствующие изменения плечевого сустава. С помощью специальной аппаратуры можно выполнить коррекцию формы костей, убрать костные разрастания, приведшие к повреждению манжеты. Для того чтобы прикрепить оторванную манжету к кости, используются специальные анкеры.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 167

Анкер представляет собой небольшие титановые или биодеградируемые (рассасывающиеся) винты, которые вкручиваются в кость.

К анкеру крепятся несколько прочных нитей, которыми оторванный участок манжеты подтягивается к кости. Анкер и нити прочно удерживают манжету в течение нескольких месяцев, пока не происходит их сращение друг с другом.

Использование артроскопии при восстановлении ротаторной манжеты снижает объем операционной травмы, уменьшает выраженность боли после операции и способствует более ранней реабилитации и выписки из больницы.

Артроскопическое восстановление ротаторной манжеты это довольно успешная операция с высокой долей хороших и отличных результатов при минимальном числе осложнений.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 9

После операции рука фиксируется ортезом на несколько недель. С первых дней начинаются занятия лечебной гимнастикой. Швы удаляют через 12 дней после операции. Выписка из стационара возможна на следующий день после операции.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

+

В нашей клинике в течение многих лет мы с успехом проводим диагностику и лечение разрывов ротаторной манжеты. Клиника оснащена современным оборудованием экспертного класса.

Во время консультации Вы получите исчерпывающую информацию о своей проблеме с суставом. Также врачи подберут Вам индивидуальный наиболее эффективный метод лечения. Мы в своей практике применяем только технологии, которые завоевали признание в мировой медицине и доказали свою безопасность и эффективность.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 28

Регулярные стажировки наших врачей в ведущих клиниках Европы позволяют нам оставаться в курсе самых современных и новейших достижений в сфере хирургии плечевого сустава. Благодаря этому наши пациенты могут быть уверены, что получат необходимую помощь при любых заболеваниях и травмах плеча. Каждый день мы наблюдаем, как выздоравливают наши пациенты. Заботливый и искренне увлеченный своей работой персонал обеспечивает высочайшие стандарты лечения пациентов и сервиса в клинике. Записывайтесь на консультацию по телефону или обращайтесь в клинику он-лайн, и мы обязательно Вам поможем.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ВИДЕО АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ

+

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения
Читайте так же:  Артроз коленного сустава лечение

Артроскопическая реконструкция ротаторной манжеты — от 79000 до 109000 рублей

  • Пребывание в клинике
  • Анестезия
  • Операция: Артроскопия плечевого сустава с реконструкцией ротаторной манжеты
  • Расходные материалы
  • Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Пункция сустава
  • Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
  • Снятие послеоперационных швов

Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.

Функции

Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.

У каждой мышцы есть своя функция:

  1. Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
  2. Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
  3. Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
  4. Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.

Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.

Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.[1]

Причины повреждений

Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.

Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.

Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.

[2]

В группу тендопатий входят и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Наиболее часто им способствует хроническая микротравматизация. Причины такого явления у молодых и пожилых людей отличаются:
  • В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
  • У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.

Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.

Классификация

Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.

Симптомы

Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.

В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.

Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.

[3]

Диагностика

Врач во время приема уточняет информацию об обстоятельствах получения травмы, о ее давности, расспрашивает о характере и интенсивности болевых ощущений.

Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.

Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.

[4]

Функциональные тесты

Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.

Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.

Рентгенография

При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.

Лечение

Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.

Оперативное лечение

То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:

  1. При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
  2. При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.

Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.

Реабилитация

Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.

После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.

Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава

Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.

Функции

Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.

Читайте так же:  Перед эндопротезированием коленного сустава

У каждой мышцы есть своя функция:

  1. Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
  2. Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
  3. Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
  4. Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.

Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.

Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.[1]

Причины повреждений

Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.

Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.

Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.

[2]

В группу тендопатий входят и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Наиболее часто им способствует хроническая микротравматизация. Причины такого явления у молодых и пожилых людей отличаются:
  • В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
  • У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.

Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.

Классификация

Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.

Симптомы

Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.

В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.

Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.

[3]

Диагностика

Врач во время приема уточняет информацию об обстоятельствах получения травмы, о ее давности, расспрашивает о характере и интенсивности болевых ощущений.

Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.

Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.

[4]

Функциональные тесты

Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.

Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.

Рентгенография

При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.

Лечение

Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.

Оперативное лечение

То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:

  1. При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
  2. При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.

Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.

Реабилитация

Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.

После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.

Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава

Повреждения ротаторной манжеты.

Как уже отмечалось выше, ультразвуковое исследование является высокочувствительным методом оценки состояния ротаторной манжеты. Речь, в первую очередь, идет о выявлении травматических повреждений, которые характеризуются выраженными отличиями как по морфологии, так и по остроте процесса. Разрывы ротаторной манжеты могут быть полными и частичными, продольными и поперечными. Острые разрывы имеют поперечную конфигурацию, тогда как для хронических разрывов более характерно продольное направление и они принимают овальную или треугольную форму. Хронические разрывы ротаторной манжеты обычно присутствуют у пожилых людей, у которых наблюдаются выраженные дегенеративно-дистрофические процессы в суставе (см. ниже импинджемент синдром). Такие разрывы могут быть даже бессимптомны.

Наиболее часто повреждаются сухожилия надостной и подостной мышц, реже — подлопаточной мышцы. При разрывах подлопаточной мышцы обычно наблюдается дислокация сухожилия длинной головки бицепса.

Читайте так же:  Наращивание хрящей в суставах

Существует множество классификаций разрывов ротаторной манжеты. Основная классификация разрывов предусматривает их деление в зависимости от объема повреждения на частичные и полные. Полные разрывы, в свою очередь, подразделяются также на несколько групп. Первая классификация основывается на наибольшем расстоянии между разорванными концами сухожилий. При небольших разрывах диастаз составляет менее 1 см, при средней протяженности — от 1 до 3 см, при больших — более 3 см, при массивных более 5 см. Классификация, базирующаяся на степени вовлечения сухожилий мышц, составляющих ротаторную манжету, выделяет также несколько групп повреждений. К первой группе разрывов относят все частичные (внутриствольные, внутрисуставные, внесуставные) или полные разрывы менее 1 см. Ко второй группе — полные разрывы надостной мышцы. К третьей — полные разрывы сухожилия более 1 мышцы. К четвертой — массивные разрывы с остеоартритом.

В классификации предусмотрена также информация о давности повреждения. Различают острые -менее 6 недель, подострые — от 6 недель до полугода, хронические — от 6 месяцев до года, застарелые — более года.

Классификация разрывов ротаторной манжеты

В зависимости от давности повреждения

Протяженнсть разрыва (по максимальному диастазу)

Анатомическая локализация

Характер разрыва

Сроки с момента разрыва

Тип разрыва

Ширина разрыва

Видео (кликните для воспроизведения).

Группы

Протяженность

Острые

Менее 6 недель

Небольшой

Менее 1 см

1

Частичные или полные менее 1 см

Подострые

От 6 недель до 6 месяцев

Средний

1-3 см

2

Полные разрывы надостной мышцы

Хронические

От 6 месяцев до 1года

Большой

3-5 см

3

Полные разрывы сухожилий более 1 мышечной группы

Застарелые

Более 1 года

Массивный

Более 5 см

4

Массивные разрывы с остеоартритом

Полный разрыв ротаторной манжеты.

При полном разрыве надостной мышцы как в продольном, так и при поперечном сканировании обнаруживается нарушение целостности ее контуров. В месте разрыва надостной мышцы видна гипо- или анэхогенная расщелина с неровными, размытыми контурами. Вследствие травмы, плечевой сустав через образовавшуюся сухожильную щель напрямую сообщается с субакромиально-субдельтовидной сумкой. Сообщение кортикального слоя плечевой кости через сухожильную щель с субакромиально-субдельтовидной сумкой является основным признаком полного разрыва.

При сканировании визуализируется увеличение объема субакромиально-субдельтовидной сумки, обнажается бугристость плечевой кости в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы в виде уменьшения ее толщины, неоднородности структуры, неровности контуров. Может образоваться грыжа дельтовидной мышцы, которая выглядит как опухолевидное образование эластичной консистенции, уменьшающееся в объеме во время напряжения мышцы.

Частичный разрыв ротаторной манжеты.

При этих разрывах лишь часть волокон сухожилий ротаторной манжеты повреждается. Существует несколько типов частичных разрывов ротаторной манжеты: внутрисуставной, внесуставной и внутриствольный. Их схематическое изображение представлено на рисунках. При частичном разрыве надостной мышцы в области манжеты определяется небольшой гипо- или анэхогенный участок с неровными четкими контурами. Наиболее часто встречаются внутриствольные частичные разрывы.

Легче всего их визуализировать в ортогональной проекции. Самые редкие внесуставные разрывы — у которых область разрыва обращена в сторону дельтовидной мышцы и сообщается с субдельтовидной-субакромиальной сумкой.

При внутрисуставных разрывах полость разрыва обращена в полость сустава и выпота, как правило, не наблюдается. Выделяют еще один вид разрывов, так называемые отрывные, при которых наблюдается отрыв хрящевого или кортикального слоя плечевой кости.

При этом визуализируется гиперэхогенный линейный фрагмент, окруженный гипоэхогенным участком. При повторном повреждении надостной мышцы в субдельтовидной и субакромиальной сумках, в акромиально-ключичном сочленении появляется выпот. Необходимо принимать во внимание, что мощный мышечный слой может затушевывать наличие выпота в суставе. Флюктуация жидкости лучше всего определяется по заднему краю дельтовидной мышцы или со стороны подмышечной впадины.

Эхографические критерии разрыва ротаторной манжеты.

  1. Отсутствие визуализации манжеты плечевого сустава. Наблюдается при больших разрывах, когда манжета отрывается от большого бугра и происходит ее ретракция под акромиальный отросток. В таких случаях дельтовидная мышца примыкает к головке плечевой кости и между дельтовидной мышцей и головкой отсутствует эхосигнал от ротаторной манжеты.
  2. Прерывистость ее контуров. Возникает в случае, когда дефект в месте разрыва ротаторной манжеты заполняется жидкостью. Наблюдается выраженная асимметрия при сравнении со здоровым плечом.
  3. Появление гиперэхогенных зон в проекции ротаторной манжеты. Этот признак не является столь надежным, как предыдущие. Гиперэхогенные зоны обычно возникают в случаях замещения грануляционной тканью зон разрыва. Симптом следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжеты только в случае выраженной асимметрии по сравнению с противоположным плечом.
  4. Наличие небольшой гипоэхогенной полоски в области ротаторной манжеты заставляет думать о надрыве надостной мышцы. Эти изменения часто сопровождаются субакромиальным и субдельтовидным бурситом.

Импинджемент синдром и повреждения ротаторной манжеты.

Важно помнить, что разрывы ротаторной манжеты в пожилом возрасте не являются следствием травм, а часто наступают вследствие дегенеративных изменений в суставе и в составляющих его элементах. В результате дегенеративных изменений возникает протрузионный тендинит, вплоть до полного дегенеративного разрыва ротаторной манжеты плеча. Это может сопровождаться бурситом не только в субакромиальной, но и в субдельтовидной сумке. Излюбленными локализациями этих изменений являются основание сухожилия надостной, подостной мышцы и большого бугорка плечевой кости. Все эти изменения могут привести к развитию так называемого импинджемент синдрома. Это заболевание характеризуется стойкими дегенеративными изменениями паракапсулярных тканей плечевого сустава и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями. Оно часто протекает с выраженным болевым синдромом и сопровождается различной степенью ограничения объема движения в суставе.

Причинами развития импинджемент синдрома являются: микротравматические повреждения капсулы, травма плечевого сустава, осложненная разрывом ротаторной манжеты, а также такие заболевания, как ревматоидный артрит и диабетическая артропатия.

Различают 3 стадии заболевания, которые обычно следуют друг за другом.

Первая стадия (отек и кровоизлияние). Боль проявляется после физической нагрузки, характерны ночные боли. Чаще всего возникает в молодом возрасте. На этом этапе определяется симптом «дуги» или «арки болезненного отведения», когда при отведении больной руки появляется боль в пределах 60-120 градусов активной абдукции. Это указывает на то, что происходит соударение большого бугорка плечевой кости, передне-наружнего края акромиона и корако-акромиальной связки. Между этими структурами в месте прикрепления вращательной манжеты происходит ее ущемление.

При УЗ-исследовании в суставной сумке отмечается неравномерное утолщение сухожилия надостной мышцы с наличием гиперэхогенных участков фиброза. В проекции верхушки акромиального отростка лопатки, в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугру плечевой кости, отмечается его утолщение и субакромиальный бурсит.

Вторая стадия (фиброз и тендинит). Наблюдаются болезненные явления в плечевом суставе при полном отсутствии активных движений. Встречаются в возрасте от 25 до 40 лет. В сухожильно-мышечном и связочном комплексе плечевого сустава происходят дегенеративные изменения. В результате снижается стабилизирующая функция сухожильного аппарата.

При УЗ-исследовании отмечается неоднородность структуры сухожилия надостной мышцы, появление множественных мелких гиперэхогенных включений. В межбугорковой ямке визуализируются утолщенные, неровные контуры длинной головки двуглавой мышцы плеча с единичными точечными обызвествлениями и выпотом.

Третья стадия (разрывы ротаторной манжеты). У пациентов наблюдается устойчивая болевая контрактура при пассивных движениях и почти полная утрата движений в плечевом суставе. Наблюдается у лиц старше 40 лет. В результате полость плечевого сустава значительно уменьшается в объеме, суставная капсула становится ригидной и болезненной. В периартикулярных тканях и в синовиальной оболочке развивается адгезивный капсулит.

Разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча возникают при подъеме тяжестей или резком разгибании согнутой в локтевом суставе руки. Наиболее часто разрывы происходят в возрасте от 40 лет и старше. Предрасполагающими факторами являются дегенеративные изменения в сухожилии. Основные симптомы: резкая боль, хруст в момент травмы, снижение силы руки на сгибание. В верхней части плеча — участок западения. Разорванная часть сокращается в дистальном направлении и выбухает под кожей. Необходимо помнить, что оценка состояния сухожилия длинной головки бицепса чрезвычайно важна, так как такая информация помогает при поиске возможного разрыва ротаторной манжеты.

Частичные разрывы. При частичных разрывах сухожилия бицепса в синовиальной оболочке отмечается выпот, волокна сухожилия прослеживаются, однако имеется прерывистость и разволокнение в месте разрыва. При поперечном сканировании гиперэхогенное сухожилие будет окружено гипоэхогенным ободком.

Полные разрывы. При полном разрыве сухожилие двуглавой мышцы плеча не визуализируется. На эхограммах в месте разрыва определяется гипоэхогенный участок неоднородной структуры с нечеткими неровными контурами. Образуется небольшое углубление (канавка) вследствие западения мышечной ткани. При продольном сканировании можно увидеть разорванную часть сухожилия и сокращенную мышцу. В режиме энергетического картирования в данной зоне отмечается усиление кровотока.

Как правило, на практике при травматических повреждениях мы имеем дело с сочетанной патологией. Часто, при сочетанных разрывах сухожилий надостной и подлопаточных мышц, наблюдается дислокация и сублюксация сухожилия двухглавой мышцы. В таких случаях нужно искать место его смещения, так как межбугорковая бороздка будет пуста. Чаще всего сухожилие бицепса смещается в сторону подлопаточной мышцы.

Читайте так же:  Эндопротезирование тазобедренного сустава в молодом возрасте

Переломы плечевой кости.

Клинически достаточно трудно дифференцировать острые повреждения ротаторной манжеты плечевого сустава и повреждения ротаторной манжеты при переломах головки плечевой кости. При УЗИ в области перелома поверхность кости неровная, фрагментированная. Часто переломы головки плечевой кости сочетаются с повреждением ротаторной манжеты. При УЗ-ангиографии на ранней стадии в зоне срастания перелома, как правило, отмечается выраженная гиперваскуляризация. Иногда, с помощью ультразвука удается визуализировать свищевой ход, а также полости после остеосинтеза плечевой кости металлической пластиной.

Тендинит и теносиновит двуглавой мышцы.

Теносиновит двуглавой мышцы достаточно часто встречающаяся патология при импинджемент синдроме. Однако, он может сочетаться и с тендинитами ротаторной манжеты. В синовиальной оболочке сухожилия бицепса отмечается выпот, волокна сухожилия прослеживаются полностью. При поперечном сканировании гиперэхогенное сухожилие будет окружено гипоэхогенным ободком. При хроническом теносиновите синовиальная оболочка будет утолщена. При УЗ-ангиографии, как правило, отмечается усиление степени васкуляризации.

Тендинит и тендинопатии ротаторной манжеты.

В результате частых ушибов плечевого сустава, присоединения инфекции, нарушения обмена веществ в сухожилиях ротаторной манжеты плеча могут возникать патологические изменения, проявляющиеся явлениями тендинита, дистрофического кальциноза, мукоидной дегенерации.

Тендинит. Наличие тендинита характерно для пациентов молодого возраста, обычно младше 30 лет. При ультразвуковом исследовании отмечается появление гипоэхогенных участков неправильной формы, с неровными контурами. Сухожилие утолщено, увеличено в объеме и, как правило, локально. Увеличение толщины сухожилия на стороне поражения уже на 2 мм, по сравнению с контрлатеральной стороной, может свидетельствовать в пользу тендинита. При УЗ-ангиографии может наблюдаться повышенная васкуляризация, которая отражает гиперемию мягких тканей.

Калъцифицирующий тендинит. Кальцифицирующий тендинит проявляет себя выраженной болезненностью. При УЗ-исследовании в сухожилиях при этом определяется множество мелких обызвествлений.

Мукоидная дегенерация. Мукоидная дегенерация, по-видимому, лежит в основе гипоэхогенных проявлений при разрывах ротаторной манжеты, которые происходят при прогрессировании дегенеративных процессов в сухожилии.

Первоначально мукоидная дегенерация проявляется при ультразвуковом исследовании в виде мелких гипоэхогенных точечных участков, которые затем приобретают диффузный характер.

Представляется довольно трудным дифференцировать наличие дегенеративных процессов в сухожилиях, обусловленных прогрессированием воспалительных изменений, возрастных изменений или системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит.

Субакромиально-субдельтовидный бурсит.

Субакромиальная сумка — самая большая сумка плечевого сустава. Неопределяемая в норме, при патологических изменениях в плечевом суставе она увеличивается в размерах и располагается по контуру ротаторной манжеты под дельтовидной мышцей.

Выпот в суставных сумках плечевого сустава может возникать: при разрывах ротатора, воспалительных заболеваниях плечевого сустава, синовитах, метастатическом поражении. При травматических или геморрагических бурситах содержимое имеет неоднородную эхоструктуру.

При гипертрофии синовиальной оболочки, выстилающей сумку, могут определяться различные разрастания, неровность толщины стенок сумки

В острой фазе при УЗ-ангиографии отмечается усиленная васкуляризация. Впоследствии внутри сумки могут образовываться кальцификаты.

Разрывы акромио-клавикулярного сустава.

Повреждения в акромио-клавикулярном суставе могут мимикрировать разрывы ротаторной манжеты, так как сухожилие надостной мышцы проходит прямо под этим суставом. Пациенты испытывают резкую боль при поднятии руки через сторону вверх. Различают полные и неполные разрывы ключично-акромиального сочленения. При разрыве одной ключично-акромиальной связки возникает неполный вывих акромиального конца ключицы, а при разрыве и клювовидно-ключичной связки — полный. При полном разрыве ключица выступает вверх, наружный ее конец отчетливо прощупывается под кожей. При движении плечом ключица остается неподвижной. При неполном вывихе ключица сохраняет связь с акромионом, наружный конец ключицы прощупать не удается. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый симптом «клавиши», служащий достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки.

Эхографически разрывы ключично-акромиального сочленения проявляются увеличением расстояния между ключицей и акромионом лопатки, по сравнению с контрлатеральной стороной. Если в норме ключица и акромион находятся на одном уровне, то при разрывах ключица смещается кверху, изменяются границы уровней. В месте разрыва визуализируется гипоэхогенный участок — гематома, видны разорванные концы утолщенной связки. Разрыв волокон подлежащей субакромиальной сумки сопровождается возникновением симптома «гейзера».

Другой наиболее типичной патологией данного сустава является остеоартроз. При данной патологии капсула сустава растягивается за счет синовиита, в нем появляются отдельные фрагменты и «суставные мыши». В дистальном конце ключицы может наблюдаться остеолизис. Эти изменения наиболее часто встречаются у игроков контактных видов спорта и тяжелоатлетов. Очень часто патологические изменения в этом суставе пропускаются специалистами, выполняющими ультразвуковое исследования, так как все внимание сосредоточено на плечевом суставе.

Повреждения передней суставной губы.

При травматических повреждениях в плечевом суставе, сопровождающихся разрывом суставной капсулы в плече-лопаточном сочленении, наблюдается так называемый синдром Банкарта (Bankart), который характеризуется разрывом передней суставной губы. Наличие выпота в плече-лопаточном суставе и растяжения капсулы позволяют при ультразвуковом исследовании с помощью конвексного датчика выявить разрыв хрящевой ткани. Разрыв Банкарта при ультразвуковом исследовании сопровождается нарушением целостности контуров передней суставной губы и появлением жидкости в полости сустава, вызывающих утолщение и выбухание капсулы

Повреждения задней суставной губы.

Если повреждение затрагивает заднюю суставную губу плече-лопаточного сочленения, то наличие разрыва хрящевой ткани и наличие отрывных костных фрагментов головки плечевой кости будут носить название синдрома Хилл-Сакса (Hill-Sachs). По аналогии с разрывами передней суставной губы при ультразвуковом исследовании также отмечается нарушение целостности контуров задней суставной губы, появление жидкости, выбухание и утолщение капсулы.

Ревматоидный артрит.

Дегенеративные изменения и разрывы сухожилий при воспалительных ревматических заболеваниях эхографически не отличаются от изменений другого происхождения.

При ревматоидном артрите преимущественно поражается полость сустава и сумки, а также суставная поверхность кости, в виде эрозий. Эрозии визуализируются как мелкие дефекты костной ткани, неправильной формы с острыми краями. Поддельтовидная сумка, как правило, заполнена жидкостным содержимым. Очень часто при данном заболевании выявляются атрофии мышц. Межмышечные перегородки становятся изоэхогенными и отдифференцировать группы мышц затруднительно.

В острую фазу заболевания отчетливо выявляется гиперваскуляризация в мягких тканях, которая обычно не наблюдается в фазу ремиссии.

С помощью методики УЗ-ангиографии возможно проведение динамического контроля лечения при ревматоидном артрите.

Таким образом, мы можем заключить, что ультразвуковое исследование является важным методом визуализации изменений в плечевом суставе.

Современные возможности ультразвука позволяют нам использовать его как для первичной диагностики патологических изменений в суставе, так и для мониторинга лечения. Простота и надежность ультразвуковых методик обеспечивают ему несомненный приоритет перед другими инструментальными методами.

Плечевой сутав обладает наибольшей амплитудой движений чем любые другие суставы тела человека. Небольшой размер суставной впадины лопатки и относительно слабое натяжение суставной капсулы создают условия для относительной нестабильности и склонности к подвывихам и вывихам. МРТ исследование является лучшей модальностью для обследования пациентов при болевом синдроме и несатибльности плечевого сустава. В первой части статьи мы остановимся на нормальной анатомии плечевого сустава и анатомических вариантах которые могут симулировать патологию. Во второй части мы обсудим нестабильность плечевого сустава. В тетьей части мы рассмотрим импинджмент синдром и повреждение манжеты вращателей.

​перевод статьи Robin Smithuis and Henk Jan van der Woude на Radiology Assistant

Radiology department of the Rijnland hospital, Leiderdorp and the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands

Введение

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 149

Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:

  1. верхние
    • клювовидно-акромиальная дуга
    • клювовидно-акромиальная связка
    • сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
    • сухожилие надостной мышцы
  2. передние
    • передние отделы суставной губы
    • плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) — верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
    • сухожилие подлопаточной мышцы
  3. задние
    • задние отделы суставной губы
    • задний пучок нижней плече-лопаточной связки
    • сухожилия подостной и малой круглой мышц

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 43

Изображение передних отделов плечевого сустава.

Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 157

Изображение задних отделов плечевого сустава.

Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.

Нормальная анатомия

Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальных изображениях и контрольный список.

  • поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
  • обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
  • обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
  • обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen — подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
  • волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
  • уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
  • вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
  • обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.
Читайте так же:  Повреждение пястно фалангового сустава

Ось сухожилия надостной мышцы

Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 52

Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER — abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.

Нормальная корональная анатомия плечевого сустава и контрольный список

  • обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
  • обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
  • обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
  • поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
  • изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
  • поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
  • поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
  • изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
  • поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
  • обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса

    Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список

    • обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
    • обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
    • на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
    • изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
    • обратите внимание на форму акромиона
    • поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
    • поищите повреждение подостной мышцы

    Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 155

    Повреждения суставной губы
    Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.

    Повреждение манжеты вращателей
    Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).

    Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 91

    Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
    В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
    Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.

    Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи

    • Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
    • Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
    • Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
    • Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
    • Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы

    Варианты строения суставной губы

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 199

    Существует много вариантов строения суставной губы.
    Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 75

    Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
    За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
    Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.

    Подгубное углубление

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 4

    Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

    I тип — между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
    II тип — есть маленькое углубление
    III типа — есть крупное углубление
    Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 53

    Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
    Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 105

    Это изображение показывает типичные изменения при сублабральном углублении.

    Подгубное отверстие

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 45

    Подгубное отверстие — отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
    Определяется у 11% населения.
    При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
    Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
    SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.

    Пролистывайте изображения и обратите внимание суставная губа не прикреплена в области 12-3 часа, в области подгубного отверстия.
    Обратите внимание гладкие края, в отличии от SLAP-повреждения.

    Комплекс Буфорда

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 45

    Комплекс Буфорда это врожденный вариант строения суставной губы в виде отсутствия ее передневерхних отделов в области на 1-3 часа и утолщение средней плече-лопаточной связки.
    Определяется в 1,5 % случаев.

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 94

    На аксиальных изображениях слева может быть виден комплекс Буфорда.
    Отсутствуют переднеие отделы суставной губы в области на 1-3 часв, утолщена средняя плече-лопаточная связка.
    Утолщенная средняя плече-лопаточная связка не должна обшибочно приниматься за смещенную суставную губу.
    Всегда по возможности необходимо прослеживать ход средней плече-лопаточная связки сверху вниз от фиброзно-хрящевой губы гленоида к плечевой кости.

    Акромиальная кость

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 105

    Нарушение одного их центров окостенения акромиона приводит к образованию акромиальной кости.
    Определяется в 5 % случаев.
    Обычно является сулучайной находкой и относится к нормальным вариантам анатомии.
    Однако она может вызывать импинджмент, при нестабильности она може смещатся вниз при отведении дельтовидной мышцы, которая прикрепляется в данной области.

    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава 74

    На МРТ изображениях акромиальная кость лучше всего видна на верхних аксиальных изображениях.
    Она должна быть отмечена в описательной части, поскольку у пациентов направляемых на подклювовидную декомпрессию резекция акромиона дистальнее синхондроза может в еще больше дестабилизировать синхондроз и привести к гипермобильности после хирургического вмешательства и даже усилить сдавление.
    На аксиальном МРТ изображении показана акромиальная кость с дегенеративными изменениями, такими как субхондральные кисты и остеофиты (стрелка).

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Источники:

    1. Ревматоидный артрит. — М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2010. — 276 c.
    2. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2005. — 128 c.
    3. Кайтель, Вольфганг Случаи из области ревматологии. Больные, врачи, диагнозы / Вольфганг Кайтель. — М. : Медицина, 2013. — 288 c.
    4. Максудова, Аделя Наилевна Подагра / Максудова Аделя Наилевна. — М. : МЕДпресс-информ, 2017. — 709 c.
    Повреждение надостной мышцы плечевого сустава
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here