Повреждение связок плечевого сустава мкб 10

40ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

•III степень — выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появ­ ляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — влажная тёмно­ красная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.

•IV степень — отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — синюшно-чёр­ ная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффек­ тивно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное вос­ становление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных про­ дуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.

Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз

Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи, объёма поражения, особенностей течения СДР и индивидуальных осо­ бенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каж­ дого конкретного больного.

Повреждения мышц

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Разрывы мышц встречают очень редко, а полные разрывы — уникальная травма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают полные и неполные разрывы мышц.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце. Однако чаще встречают повреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может постра­ дать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдают преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже — трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на травму, резкую боль в момент травмы и потерю функций пострадавшей мышцы. В этот момент больные слышат хруст в месте повреждения.

Осмотр и физикальное обследование

В области разрыва при осмотре определяют отёк тканей и кровоподтёк. Оторванное брюшко зачастую можно определить визуально. Также оно паль­ пируется под кожей как плотный желвак, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу; функции мышцы значительно нарушены. Кроме того,

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

41

прощупывается щелевидное западение в месте разрыва (следует сравнивать со здоровой конечностью).

Лабораторные и инструментальные исследования

Электромиография выше зоны повреждения в острой стадии даёт усиление биопотенциалов с последующим их снижением в хроническом периоде. Ниже уровня разрыва сразу же регистрируют резкое снижение биопотенциалов вплоть до выравнивания электромиографической кривой.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяют чаще при неполных разрывах мышц. Оно заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше- и нижележа­ щего сустава. Холод на область травмы желательно начать с орошения хлорэтилом. С 3-го дня назначают УВЧ. Иммобилизация длится 3-4 нед при частичных разрывах, 4-6 нед — при полных. Затем приступают к восстановительному лече­ нию (ЛФК, физиотерапия) с постепенно возрастающей физической нагрузкой.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в ранние сроки заключается в сшивании разорванной мышцы, в поздние сроки (из-за её ретракции и дегенерации) эту операцию выпол­ нить не удаётся. Выполняют пластическое восстановление мышц.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

КОД ПО МКБ-10

S46.1. Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Почти всегда бывает у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникает при подъёме тяжести или резком насильственном разгибании согну­ той в локтевом суставе руки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Резкая боль, иногда хруст в момент травмы.

Осмотр и физикальное обследование

Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляют отсутствие тонуса и западание

42	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

в верхней её части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой стороной.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение — дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Разрыв вращательной манжеты плеча

КОД ПО МКБ-10

S46.0. Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.

АНАТОМИЯ

Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как пра­ вило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто происходит повреждение сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затрудни­ тельно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.

Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляе­ мость и ощущение дискомфорта в нём.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.

Осмотр и физикальное обследование

Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

43

горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отво­ дит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном поло­ жении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При раз­ рыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кар­ мана Риделя.

А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосно­ вали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положе­ нии, среднем между супинацией и пронацией.

Лабораторные и инструментальные исследования

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезно­ вение подакромиального пространства.

Дифференциальная диагностика

Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют пред­ ложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, дости­ гая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функ­ ционально выгодном положении.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращатель­ ной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.[1]

44	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вме­ шательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожи­ лий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновремен­ ное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

КОД ПО МКБ-10

S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование

Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функ­ ции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий диагностируют на основании нарушения функций пальцев, а также видимых в ране дистальных концов сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов (рис. 2-1), при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных транспланта­ тов.

Наиболее благоприятен первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромоникилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отли­ чие от металла, шёлка и (особенно) кетгута.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

45

Рис. 2-1. Виды швов в сухожилии: а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова; д — Розова.

Другая техническая сложность — особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухо­ жилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты опера­ ции.

Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съёмные блокирующие швы (рис. 2-2) и их последующие моди­ фикации (шов Беннела II, 1940; шов Дегтярёва СИ., 1959; шов Пугачёва А.Г., 1960). Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообраз­ но улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти

КОД ПО МКБ-10

S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне

пальца.

Рис. 2-2. Методы блокируемого сухожильного шва: а — шов Беннела 1-Дегтярёва; б — шов Беннела II; в — шов Пугачёва.

46	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне конце­ вой фаланги (II тип).[2]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез, осмотр и физикальное обследование

Первый тип. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в прок­ симальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

Второй тип. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгиба­ ния, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном объёме.

Лабораторные и инструментальные исследования

При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выяв­ ляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ног­ тевой фаланги.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно только при свежем разрыве сухожилия разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед.

Хирургическое лечение

Рис. 2-3. Пластика сухожилия разгибателя пальцев кисти: а — по Вайнштейну; б — по Матеву.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

47

в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудо­ терапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра

КОД ПО МКБ-10

S76.1. Травма четырёхглавой мышцы и её сухожилия.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Бедро в нижней трети отёчное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровопод­ тёк. При пальпации определяют болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечают его смещение вниз.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервирован­ ным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливает­ ся, сила её используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление тонуса повреждённой мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Этого достигают разделением четырёхглавой мышцы на составляющие её части, выполняют плас­ тику дефекта окружающими аутотканями и закрывают их широкими мышцами в виде полы сюртука (рис. 2-4).

Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают в виде съёмной гипсовой лонгеты ещё в течение 1 мес. Применяют тепловые, обез­ боливающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяже­ нии длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких контрактур коленного сустава.

48	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Рис. 2-4. Пластика четырёхглавой мышцы бедра при её разрыве.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Разрыв ахиллова сухожилия

КОД ПО МКБ-10

S86.0. Травма пяточного сухожилия.

Встречают чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм травмы сходен с повреждениями других сухожилий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При актив­ ном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной стать не может. Пальпаторно выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

49

Рис. 2-5. Пластика ахиллова сухожилия при застарелых разрывах по А.Ф. Краснову.

к пластике. Применяют различные пластические операции .

Техника оперативного вмешательства, по методу А.Ф. Краснова, представлена на рис. 2-5.

Отличительная особенность метода — оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 нед циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до концов пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем ещё на 3 нед накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — до 90°.

После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес.

Повреждения менисков коленного сустава

КОД ПО МКБ-10

М23.6. Другие спонтанные разрывы связки(ок) колена. М23.8. Другие внутренние поражения колена.

S83.2. Разрыв мениска свежий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава и достигают 77%.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Повреждения внутреннего мениска происходят в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращён с капсулой сустава и большебер-

Виды артрита плеча

Это заболевание, в зависимости от источника возникновения и симптомов, делится на три типа:

1. Ревматоидный артрит плеча (код по МКБ-10: M05.8, 06.0). Причиной возникновения способна стать малейшая инфекция, которая могла проникнуть в организм при осложнении другого заболевания, такого как грипп или ангина. Для ревматоидного артрита характерна симметричность. Это означает, что, если будут поражаться суставы одного плеча, тому же воздействию подвергнется и другое. Возникнуть может у любого человека, независимо от возраста.
2. Остеоартрит плеча (код по МКБ-10: M19.0, M19.1, M19.2). Заболевание, развивающееся преимущественно у людей старше 50 лет в результате изнашивания суставной ткани. Может возникнуть и в более молодом возрасте при пренебрежительном отношении к суставам.
3. Посттравматический артрит плеча (код по МКБ-10: M84.1). Наиболее распространённый случай артрита плечевого сустава. Возникает вследствие травм, при трещинах в суставном хряще или повреждении сухожилий.

Симптомы плечевого артрита

Основным симптомом, который заставляет людей обратиться к врачу, является боль. Даже если в первое время и удается ее терпеть, то постепенно, в зависимости от степени деформации сустава, она будет усиливаться все больше. Боль проявляется при движении, но на более поздних стадиях она начнет ощущаться и в состоянии покоя, возможно, даже мешать сну. Лечить заболевание на таких стадиях становится сложнее.

Помимо боли, воспаление будет сопровождаться повышением температуры как пораженной области, так и всего тела. Вследствие этого может возникать чувство скованности, усталости и слабости. В таком случае рекомендуется легкая гимнастика. Также может образоваться отек вокруг воспаленного сустава.

Артрит плечевого сустава у детей

Не только люди преклонного возраста склонны к таким болезням. У детей чаще всего появляется именно вирусный артрит. Возникает он в виде осложнения после перенесения вирусных инфекций, таких как краснуха. Свойственны болезненные ощущения в суставе, сыпь по телу и опухание зараженной области. Соблюдая постельный режим и употребляя соответствующие противовирусные препараты, симптомы артрита могут исчезнуть уже в течение двух недель.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, очень важно убедиться в наличии заболевания, выявить его тип и характер.

При медосмотре определяются следующие факторы:

• поиск признаков травмирования связок, мышц или сухожилий;
• болезненное перенесение касаний в зоне проблемной области;
• диапазон активных и пассивных движений;
• атрофия мышц;
• хруст в суставе при движении;
• болевые ощущения при нагрузке.

Рентгеновские снимки указывают на истончение суставов, деформирование костей, а также образование на них остеофитов (костных наростов). Если при внутрисуставной инъекции местного анестетика была снята боль, то это является свидетельством правильности поставленного диагноза.

[3]

Лечение артрита плечевого сустава

При выявлении похожих симптомов следует не рисковать и обратиться к врачу для обследования. Назначенные анализы и рентгенография помогут определить заболевание, его тип и уровень развития. После этого необходимо назначить соответствующую терапию, способную вылечить организм.

Медикаментозное лечение

Лечение препаратами назначается врачом после полноценного обследования и точного определения типа артрита. Курс медикаментозного лечения включает в себя целую серию лекарств, прописывающуюся каждому индивидуально:

• в целях борьбы с болью в околосуставной области применяются анальгетики;
• для снятия воспаления и снижения болевого синдрома назначаются стероидные инъекции;
• могут быть включены и нестероидные препараты, такие как вольтарен, мовалис, ибупрофен и т.д.;
• имеют место и современные средства, способные в отдельных ситуациях приостановить процесс деформации сустава – хондопротекторы.

Важно помнить, что любые из вышеперечисленных средств можно принимать лишь по назначению врача, в противном случае они способны даже ухудшить состояние.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапия хорошо воздействует на кровообращение, улучшает обмен веществ в организме, снимает боль и уменьшает воспалительные процессы. Она назначается в зависимости от типа артрита. Не стоит проходить курс физиотерапевтического лечения, если в этом нет особой необходимости.

Хирургическое лечение

Лечить артрит плечевого сустава таким методом нужно лишь при острой форме болезни, только тогда, когда бессильны все другие методы. Данная процедура называется артропластикой и включает в себя полную замену поврежденного сустава эндопротезом. Если ткани хряща сохраняются и подлежат восстановлению, заменяется лишь гуморальная головка.

Чтобы не дожидаться момента, когда понадобится хирургическое вмешательство, важно вовремя провести обследование и пройти необходимое лечение ещё на ранних стадиях. Не стоит откладывать это, так как артрит плечевого сустава – не та болезнь, которая может пройти сама.

Что можете сделать вы во время болезни?

Помимо приема медикаментозных препаратов, важно самостоятельно делать все возможное для скорейшего выздоровления:

• отдыхайте, не напрягайте поврежденные суставы слишком много;
• выполняйте гимнастику для мышц каждое утро;
• ставьте разогревающие компрессы;
• соблюдайте диету;
• насыщайте организм витаминами.

Упражнения при артрите плечевого сустава играют действительно большую роль, ведь благодаря им сустав разрабатывается и уменьшается чувство скованности. Следует делать упражнения в меру и не больше прописанной нормы, так как перегрузка может оказать негативное влияние.

Следите за своим весом, составьте диету и питайтесь только здоровой пищей, содержащей витамины и минералы. Включайте в свой рацион молочные продукты, мясо, холодец, фрукты. Не злоупотребляйте очень жирными продуктами. Также употребляйте морскую рыбу и льняное масло, которые содержат жирные кислоты омега-3.

Владимир Коновалов. Артрит плечевого сустава

Виды артрита плеча

Это заболевание, в зависимости от источника возникновения и симптомов, делится на три типа:

1. Ревматоидный артрит плеча (код по МКБ-10: M05.8, 06.0). Причиной возникновения способна стать малейшая инфекция, которая могла проникнуть в организм при осложнении другого заболевания, такого как грипп или ангина. Для ревматоидного артрита характерна симметричность. Это означает, что, если будут поражаться суставы одного плеча, тому же воздействию подвергнется и другое. Возникнуть может у любого человека, независимо от возраста.
2. Остеоартрит плеча (код по МКБ-10: M19.0, M19.1, M19.2). Заболевание, развивающееся преимущественно у людей старше 50 лет в результате изнашивания суставной ткани. Может возникнуть и в более молодом возрасте при пренебрежительном отношении к суставам.
3. Посттравматический артрит плеча (код по МКБ-10: M84.1). Наиболее распространённый случай артрита плечевого сустава. Возникает вследствие травм, при трещинах в суставном хряще или повреждении сухожилий.

Симптомы плечевого артрита

Основным симптомом, который заставляет людей обратиться к врачу, является боль. Даже если в первое время и удается ее терпеть, то постепенно, в зависимости от степени деформации сустава, она будет усиливаться все больше. Боль проявляется при движении, но на более поздних стадиях она начнет ощущаться и в состоянии покоя, возможно, даже мешать сну. Лечить заболевание на таких стадиях становится сложнее.

Помимо боли, воспаление будет сопровождаться повышением температуры как пораженной области, так и всего тела. Вследствие этого может возникать чувство скованности, усталости и слабости. В таком случае рекомендуется легкая гимнастика. Также может образоваться отек вокруг воспаленного сустава.

Артрит плечевого сустава у детей

Не только люди преклонного возраста склонны к таким болезням. У детей чаще всего появляется именно вирусный артрит. Возникает он в виде осложнения после перенесения вирусных инфекций, таких как краснуха. Свойственны болезненные ощущения в суставе, сыпь по телу и опухание зараженной области. Соблюдая постельный режим и употребляя соответствующие противовирусные препараты, симптомы артрита могут исчезнуть уже в течение двух недель.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, очень важно убедиться в наличии заболевания, выявить его тип и характер.

При медосмотре определяются следующие факторы:

• поиск признаков травмирования связок, мышц или сухожилий;
• болезненное перенесение касаний в зоне проблемной области;
• диапазон активных и пассивных движений;
• атрофия мышц;
• хруст в суставе при движении;
• болевые ощущения при нагрузке.

Рентгеновские снимки указывают на истончение суставов, деформирование костей, а также образование на них остеофитов (костных наростов). Если при внутрисуставной инъекции местного анестетика была снята боль, то это является свидетельством правильности поставленного диагноза.

[3]

Лечение артрита плечевого сустава

При выявлении похожих симптомов следует не рисковать и обратиться к врачу для обследования. Назначенные анализы и рентгенография помогут определить заболевание, его тип и уровень развития. После этого необходимо назначить соответствующую терапию, способную вылечить организм.

Медикаментозное лечение

Лечение препаратами назначается врачом после полноценного обследования и точного определения типа артрита. Курс медикаментозного лечения включает в себя целую серию лекарств, прописывающуюся каждому индивидуально:

• в целях борьбы с болью в околосуставной области применяются анальгетики;
• для снятия воспаления и снижения болевого синдрома назначаются стероидные инъекции;
• могут быть включены и нестероидные препараты, такие как вольтарен, мовалис, ибупрофен и т.д.;
• имеют место и современные средства, способные в отдельных ситуациях приостановить процесс деформации сустава – хондопротекторы.

Важно помнить, что любые из вышеперечисленных средств можно принимать лишь по назначению врача, в противном случае они способны даже ухудшить состояние.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапия хорошо воздействует на кровообращение, улучшает обмен веществ в организме, снимает боль и уменьшает воспалительные процессы. Она назначается в зависимости от типа артрита. Не стоит проходить курс физиотерапевтического лечения, если в этом нет особой необходимости.

Хирургическое лечение

Лечить артрит плечевого сустава таким методом нужно лишь при острой форме болезни, только тогда, когда бессильны все другие методы. Данная процедура называется артропластикой и включает в себя полную замену поврежденного сустава эндопротезом. Если ткани хряща сохраняются и подлежат восстановлению, заменяется лишь гуморальная головка.

Чтобы не дожидаться момента, когда понадобится хирургическое вмешательство, важно вовремя провести обследование и пройти необходимое лечение ещё на ранних стадиях. Не стоит откладывать это, так как артрит плечевого сустава – не та болезнь, которая может пройти сама.

Что можете сделать вы во время болезни?

Помимо приема медикаментозных препаратов, важно самостоятельно делать все возможное для скорейшего выздоровления:

• отдыхайте, не напрягайте поврежденные суставы слишком много;
• выполняйте гимнастику для мышц каждое утро;
• ставьте разогревающие компрессы;
• соблюдайте диету;
• насыщайте организм витаминами.

Упражнения при артрите плечевого сустава играют действительно большую роль, ведь благодаря им сустав разрабатывается и уменьшается чувство скованности. Следует делать упражнения в меру и не больше прописанной нормы, так как перегрузка может оказать негативное влияние.

Следите за своим весом, составьте диету и питайтесь только здоровой пищей, содержащей витамины и минералы. Включайте в свой рацион молочные продукты, мясо, холодец, фрукты. Не злоупотребляйте очень жирными продуктами. Также употребляйте морскую рыбу и льняное масло, которые содержат жирные кислоты омега-3.

Владимир Коновалов. Артрит плечевого сустава

40ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

•III степень — выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появ­ ляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — влажная тёмно­ красная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.

•IV степень — отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — синюшно-чёр­ ная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффек­ тивно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное вос­ становление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных про­ дуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.

Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз

Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи, объёма поражения, особенностей течения СДР и индивидуальных осо­ бенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каж­ дого конкретного больного.

Повреждения мышц

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Разрывы мышц встречают очень редко, а полные разрывы — уникальная травма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают полные и неполные разрывы мышц.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце. Однако чаще встречают повреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может постра­ дать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдают преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже — трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на травму, резкую боль в момент травмы и потерю функций пострадавшей мышцы. В этот момент больные слышат хруст в месте повреждения.

Осмотр и физикальное обследование

В области разрыва при осмотре определяют отёк тканей и кровоподтёк. Оторванное брюшко зачастую можно определить визуально. Также оно паль­ пируется под кожей как плотный желвак, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу; функции мышцы значительно нарушены. Кроме того,

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

41

прощупывается щелевидное западение в месте разрыва (следует сравнивать со здоровой конечностью).

Лабораторные и инструментальные исследования

Электромиография выше зоны повреждения в острой стадии даёт усиление биопотенциалов с последующим их снижением в хроническом периоде. Ниже уровня разрыва сразу же регистрируют резкое снижение биопотенциалов вплоть до выравнивания электромиографической кривой.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяют чаще при неполных разрывах мышц. Оно заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше- и нижележа­ щего сустава. Холод на область травмы желательно начать с орошения хлорэтилом. С 3-го дня назначают УВЧ. Иммобилизация длится 3-4 нед при частичных разрывах, 4-6 нед — при полных. Затем приступают к восстановительному лече­ нию (ЛФК, физиотерапия) с постепенно возрастающей физической нагрузкой.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в ранние сроки заключается в сшивании разорванной мышцы, в поздние сроки (из-за её ретракции и дегенерации) эту операцию выпол­ нить не удаётся. Выполняют пластическое восстановление мышц.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

КОД ПО МКБ-10

S46.1. Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Почти всегда бывает у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникает при подъёме тяжести или резком насильственном разгибании согну­ той в локтевом суставе руки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Резкая боль, иногда хруст в момент травмы.

Осмотр и физикальное обследование

Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляют отсутствие тонуса и западание

42	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

в верхней её части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой стороной.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение — дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Разрыв вращательной манжеты плеча

КОД ПО МКБ-10

S46.0. Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.

АНАТОМИЯ

Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как пра­ вило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто происходит повреждение сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затрудни­ тельно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.

Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляе­ мость и ощущение дискомфорта в нём.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.

Осмотр и физикальное обследование

Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

43

горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отво­ дит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном поло­ жении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При раз­ рыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кар­ мана Риделя.

А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосно­ вали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положе­ нии, среднем между супинацией и пронацией.

Лабораторные и инструментальные исследования

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезно­ вение подакромиального пространства.

Дифференциальная диагностика

Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют пред­ ложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, дости­ гая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функ­ ционально выгодном положении.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращатель­ ной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.[1]

44	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вме­ шательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожи­ лий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновремен­ ное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

КОД ПО МКБ-10

S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование

Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функ­ ции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий диагностируют на основании нарушения функций пальцев, а также видимых в ране дистальных концов сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов (рис. 2-1), при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных транспланта­ тов.

Наиболее благоприятен первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромоникилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отли­ чие от металла, шёлка и (особенно) кетгута.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

45

Рис. 2-1. Виды швов в сухожилии: а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова; д — Розова.

Другая техническая сложность — особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухо­ жилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты опера­ ции.

Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съёмные блокирующие швы (рис. 2-2) и их последующие моди­ фикации (шов Беннела II, 1940; шов Дегтярёва СИ., 1959; шов Пугачёва А.Г., 1960). Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообраз­ но улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти

КОД ПО МКБ-10

S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне

пальца.

Рис. 2-2. Методы блокируемого сухожильного шва: а — шов Беннела 1-Дегтярёва; б — шов Беннела II; в — шов Пугачёва.

46	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне конце­ вой фаланги (II тип).[2]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез, осмотр и физикальное обследование

Первый тип. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в прок­ симальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

Второй тип. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгиба­ ния, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном объёме.

Лабораторные и инструментальные исследования

При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выяв­ ляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ног­ тевой фаланги.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно только при свежем разрыве сухожилия разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед.

Хирургическое лечение

Рис. 2-3. Пластика сухожилия разгибателя пальцев кисти: а — по Вайнштейну; б — по Матеву.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

47

в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудо­ терапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра

КОД ПО МКБ-10

S76.1. Травма четырёхглавой мышцы и её сухожилия.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Бедро в нижней трети отёчное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровопод­ тёк. При пальпации определяют болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечают его смещение вниз.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервирован­ ным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливает­ ся, сила её используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление тонуса повреждённой мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Этого достигают разделением четырёхглавой мышцы на составляющие её части, выполняют плас­ тику дефекта окружающими аутотканями и закрывают их широкими мышцами в виде полы сюртука (рис. 2-4).

Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают в виде съёмной гипсовой лонгеты ещё в течение 1 мес. Применяют тепловые, обез­ боливающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяже­ нии длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких контрактур коленного сустава.

48	ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Рис. 2-4. Пластика четырёхглавой мышцы бедра при её разрыве.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Разрыв ахиллова сухожилия

КОД ПО МКБ-10

S86.0. Травма пяточного сухожилия.

Встречают чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм травмы сходен с повреждениями других сухожилий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При актив­ ном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной стать не может. Пальпаторно выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

49

Рис. 2-5. Пластика ахиллова сухожилия при застарелых разрывах по А.Ф. Краснову.

к пластике. Применяют различные пластические операции .

Техника оперативного вмешательства, по методу А.Ф. Краснова, представлена на рис. 2-5.

Отличительная особенность метода — оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 нед циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до концов пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем ещё на 3 нед накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — до 90°.

После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес.

Повреждения менисков коленного сустава

КОД ПО МКБ-10

М23.6. Другие спонтанные разрывы связки(ок) колена. М23.8. Другие внутренние поражения колена.

S83.2. Разрыв мениска свежий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава и достигают 77%.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Повреждения внутреннего мениска происходят в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращён с капсулой сустава и большебер-

Виды артрита плеча

Это заболевание, в зависимости от источника возникновения и симптомов, делится на три типа:

1. Ревматоидный артрит плеча (код по МКБ-10: M05.8, 06.0). Причиной возникновения способна стать малейшая инфекция, которая могла проникнуть в организм при осложнении другого заболевания, такого как грипп или ангина. Для ревматоидного артрита характерна симметричность. Это означает, что, если будут поражаться суставы одного плеча, тому же воздействию подвергнется и другое. Возникнуть может у любого человека, независимо от возраста.
2. Остеоартрит плеча (код по МКБ-10: M19.0, M19.1, M19.2). Заболевание, развивающееся преимущественно у людей старше 50 лет в результате изнашивания суставной ткани. Может возникнуть и в более молодом возрасте при пренебрежительном отношении к суставам.
3. Посттравматический артрит плеча (код по МКБ-10: M84.1). Наиболее распространённый случай артрита плечевого сустава. Возникает вследствие травм, при трещинах в суставном хряще или повреждении сухожилий.

Симптомы плечевого артрита

Основным симптомом, который заставляет людей обратиться к врачу, является боль. Даже если в первое время и удается ее терпеть, то постепенно, в зависимости от степени деформации сустава, она будет усиливаться все больше. Боль проявляется при движении, но на более поздних стадиях она начнет ощущаться и в состоянии покоя, возможно, даже мешать сну. Лечить заболевание на таких стадиях становится сложнее.

Помимо боли, воспаление будет сопровождаться повышением температуры как пораженной области, так и всего тела. Вследствие этого может возникать чувство скованности, усталости и слабости. В таком случае рекомендуется легкая гимнастика. Также может образоваться отек вокруг воспаленного сустава.

Артрит плечевого сустава у детей

Не только люди преклонного возраста склонны к таким болезням. У детей чаще всего появляется именно вирусный артрит. Возникает он в виде осложнения после перенесения вирусных инфекций, таких как краснуха. Свойственны болезненные ощущения в суставе, сыпь по телу и опухание зараженной области. Соблюдая постельный режим и употребляя соответствующие противовирусные препараты, симптомы артрита могут исчезнуть уже в течение двух недель.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, очень важно убедиться в наличии заболевания, выявить его тип и характер.

При медосмотре определяются следующие факторы:

• поиск признаков травмирования связок, мышц или сухожилий;
• болезненное перенесение касаний в зоне проблемной области;
• диапазон активных и пассивных движений;
• атрофия мышц;
• хруст в суставе при движении;
• болевые ощущения при нагрузке.

Рентгеновские снимки указывают на истончение суставов, деформирование костей, а также образование на них остеофитов (костных наростов). Если при внутрисуставной инъекции местного анестетика была снята боль, то это является свидетельством правильности поставленного диагноза.

[3]

Лечение артрита плечевого сустава

При выявлении похожих симптомов следует не рисковать и обратиться к врачу для обследования. Назначенные анализы и рентгенография помогут определить заболевание, его тип и уровень развития. После этого необходимо назначить соответствующую терапию, способную вылечить организм.

Медикаментозное лечение

Лечение препаратами назначается врачом после полноценного обследования и точного определения типа артрита. Курс медикаментозного лечения включает в себя целую серию лекарств, прописывающуюся каждому индивидуально:

• в целях борьбы с болью в околосуставной области применяются анальгетики;
• для снятия воспаления и снижения болевого синдрома назначаются стероидные инъекции;
• могут быть включены и нестероидные препараты, такие как вольтарен, мовалис, ибупрофен и т.д.;
• имеют место и современные средства, способные в отдельных ситуациях приостановить процесс деформации сустава – хондопротекторы.

Важно помнить, что любые из вышеперечисленных средств можно принимать лишь по назначению врача, в противном случае они способны даже ухудшить состояние.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапия хорошо воздействует на кровообращение, улучшает обмен веществ в организме, снимает боль и уменьшает воспалительные процессы. Она назначается в зависимости от типа артрита. Не стоит проходить курс физиотерапевтического лечения, если в этом нет особой необходимости.

Хирургическое лечение

Лечить артрит плечевого сустава таким методом нужно лишь при острой форме болезни, только тогда, когда бессильны все другие методы. Данная процедура называется артропластикой и включает в себя полную замену поврежденного сустава эндопротезом. Если ткани хряща сохраняются и подлежат восстановлению, заменяется лишь гуморальная головка.

Чтобы не дожидаться момента, когда понадобится хирургическое вмешательство, важно вовремя провести обследование и пройти необходимое лечение ещё на ранних стадиях. Не стоит откладывать это, так как артрит плечевого сустава – не та болезнь, которая может пройти сама.

Что можете сделать вы во время болезни?

Помимо приема медикаментозных препаратов, важно самостоятельно делать все возможное для скорейшего выздоровления:

• отдыхайте, не напрягайте поврежденные суставы слишком много;
• выполняйте гимнастику для мышц каждое утро;
• ставьте разогревающие компрессы;
• соблюдайте диету;
• насыщайте организм витаминами.

Упражнения при артрите плечевого сустава играют действительно большую роль, ведь благодаря им сустав разрабатывается и уменьшается чувство скованности. Следует делать упражнения в меру и не больше прописанной нормы, так как перегрузка может оказать негативное влияние.

Следите за своим весом, составьте диету и питайтесь только здоровой пищей, содержащей витамины и минералы. Включайте в свой рацион молочные продукты, мясо, холодец, фрукты. Не злоупотребляйте очень жирными продуктами. Также употребляйте морскую рыбу и льняное масло, которые содержат жирные кислоты омега-3.

Владимир Коновалов. Артрит плечевого сустава

Источники:

1. Сейпула, Ахмедханов ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ / Ахмедханов Сейпула , Калимат Бийболатова und Аминат Джамалутдинова. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2011. — 168 c.
2. Псориаз и псориатический артрит / В. А. Молочков и др. — М. : КМК, Авторская академия, 2013. — 332 c.
3. Заболотных, И. И. Болезни суставов / И. И. Заболотных. — М. : СпецЛит, 2009. — 256 c.