Синовиальная киста дугоотростчатого сустава

Статья на тему: "Синовиальная киста дугоотростчатого сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Спинной мозг — грыжи поясничного отдела и други причины компрессии спинномозговых нервов. В данной статье представлен системный подход к пациентам с компрессией корешков спинномозговых нервов в поясничной области. Мы будем обсуждать грыжи межпозвонковых дисков, артроз межпозвонковых (фасеточных, дугоотросчатых) суставов, синовиальные кисты, спондилолистез и эпидуральный липоматоз. Изображения можно увеличить кликнув по ним.

Публикация является переводом статьи Robin Smithuis на Radiology Assistant Radiology department of the Rijnland hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Системный подход

Четыре уровня компрессии спинномозговых нервов

У пациентов с симптомами компрессии нервных корешков должны быть исследованы следующие четыре уровня:

  1. Уровень диска
    Это наиболее частая область компрессии нервов, преимущественно за счет грыж межпозвонковых дисков, реже за счет стеноза позвоночного канала.
  2. Уровень боковых карманов.
    Эта зона ниже межпозвонкового диска где нерв идет латеральнее в направлении межпозвонкового отверстия. Сужение латерального кармана вызывается артрозом межпозвонковых суставов обычно в сочетании с гипертрофией желтых связок и выбухания межпозвонкового диска.
  3. Фораминальная зона.
    Это область между ножками выше и ниже лежащих позвонков, где нерв покидает позвоночный канал. Сужение межпозвонкового отверстия вызывается артрозом межпозвонковых суставов, спондилолистезом и фораминальными грыжами дисков — обычно с миграцией диска с более нижнего уровня.
  4. Экстрафораминальная зона.
    Область кнаружи от межпозвонкового отверстия. Компрессия спинномозгового нерва в этой зоне бывает редко, но иногда может вызываться боковыми грыжами.

На этих четырех уровнях могут сочетаться различные патологические процессы, например, грыжа межпозвонкового диска может привести к компрессии нерва не только на уровне на уровне диска, но и на уровне межпозвонкового отверстия или в экстрафораминальной зоне, при миграции грыжи диска.

Когда в ищите компрессию спинномозгового нерва, вы должны изучить все эти уровни.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 18

Пролистывайте изображения что бы проследить ход нервов на уровне диска, боковых карманов, межпозвонковых отверстий и в экстрафораминальных зонах.

На каждом уровене может быть как локальные изменения, так и сочетание патологических процессов.
Например грыжа диска может вызывать компрессию спинномозгового нерва на уровне диска, а так же мигрировать уровнем ниже и компримировать нерв в боковом кармане или смещаться вверх и вызывать компрессию в фораминальной или экстрафораминальной зонах.
У пациентов с артрозом межпозвонковых суставов костные разрастания могут распространяться медиально и сужать боковой карман, а при распространении вверх сужать межпозвонковое отверстие.
При выраженном артрозе с обеих сторон может развиваться стеноз позвоночного канала с компрессией всех корешков на данном уровне.

Анатомия

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 43

На изображении продемонстрированы структуры окружающие спинномозговые нервы в позвоночном канале.

Желтые связки
Желтые связки — короткие крепкие связки соединяющие расположенные по задней поверхности позвоночного канала и соединяющие суставные отростки позвонков. В результате артроза межпозвонковых суставов при старении и нестабильности позвоночного столба желтые связки испытывают повышенную нагрузку, которая приводит к их гипертрофии и фиброзу. Сочетание гипертрофии желтых связок с фасеточным артрозом ведет к сужению бокового кармана, а при двустороннем процессе к стенозу позвоночного канала.

Эпидуральная жировая клетчатка
Жировая клетчатка окружает дуральный мешок, содержащий спинномозговые нервы. Увеличение количества эпидуральной клетчатки может наблюдаться при приеме стероидов, чрезмерном ожирении и изредка идиопатически. Увеличение её объема может способствовать развитию стеноза позвоночного канала.

МРТ протокол

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 175

Протокол МРТ исследования при подозрении на компрессию спинномозговых нервов довольно прост.

В основном мы полагаемся на сагиттальные Т1 и Т2 изображения и соотносим найденные изменения с Т2 изображениями в аксиальной плоскости на уровнях с признаками патологии.

Что бы получить на изображениях паравертебральные мягкие ткани, не используйте полосу насыщения и прямоугольную область обзора.

Обращайте внимание на наличие аневризмы брюшной аорты, так как она может быть причиной болей в спине.

Иногда довольно трудно клинически отдифференцировать нейрогенную перемежающуюся хромоту от сосудистой хромоты, вызванной стенозом артерий.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 85

Частное кодирование должно выполняться в передне-заднем (AP) направление а фазовое кодирование от ног к голове (feet-head).

Это дает ряд преимуществ:

  • Пространственное разрешение выше в направлении частотного кодирования. Мы хотим получить большее разрешение в передне-заднем направление что бы поискать мелкие грыжи и увидеть корешки спинномозговых нервов.
  • Направление кодирования частоты (frequency encoding) устанваливайте в AP. Если устанавливать направление кодирования фазы (phase encoding) в передне-заднем направлении (AP direction), вы получите дыхательные артефакты. Вот почему иногда применяется полоса насыщения или прямоугольное поле обзора. При использовании передне-заднего направления для кодирования частоты вы избегаете этих проблем без использования полосы насыщения.
  • Кодирование частоты в направлении от ног к голове может приводить с снижению визуализации границ замыкательных пластинок тел позвонков из-за артефакта химического сдвига на границе между желтым костным мозгом и водой межпозвонкового диска. Это другая причина использовать кодирования фазы в направлении от ног к голове, а кодирования частоты в передне-заднем направлении.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 114

Полезно широко позиционировать срезы под углом параллельно уровню на котором подозревается компрессия. Преимущество данного подхода заключается в том, что можно проследить ход нерва на всех четырех уровнях возможной компрессии.

При позиционировании несколькими уровнями под различными углами, как на изображении справа, вы не всегда можете проследить ход нерва целиком и можете не увидеть полной картины.

Интерпретация

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 84

Значительную часть информации несут сагиттальные Т1 изображения.
Прежде чем искать грыжу, сначала внимательно изучите превертебральные мягкие ткани и состояние костного мозга.

После того как вы обнаружите какие-либо отклонения, сопоставьте их с изменениями на Т2 изображениях (см иллюстрацию).

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 135

Используйте 3d маркеры
Когда вы видите изменения вы можете помочь себе используя 3d маркеры, что бы сопоставить их с изменениями на других сериях изображений.
Если вы увеличите изображение, вы увидите маленький желтый крест который указывает на искомую точку на разных сериях — синовиальную кисту, образовавшуюся в результате артроза с выпотом в межпозвонковом суставе, которая сдавливает L5 нерв.

Околопозвоночные мягкие ткани

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 39

На иллюстрации представлены изображения 25-летнего пациента с болями в пояснице.
Обратите внимание на множественные мелкие образование в брюшной полости, окружающие сосуды брыжейки и имеющие низкую интенсивность МР сигнала соответствующую интенсивности сигнала от костного мозга.
Интенсивность МР сигнала от межпозвонкового диска несколько выше сигнала от костного мозга (bright discus sign, признак светлого диска).

В данном примере это впервые выявленный рак ободочной кишки с метастатическим поражением костей и лимфатических узлов.

Читайте так же:  Диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 25

На данном изображении представлен следующий пациент с массивной лимфааднопатией брыжеечных из забрюшинных лимфатических узлов.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 71

Изображения пациента с резкими болями в пояснице.
Обратите внимание на диссекцию аорты.

Иногда патологические изменения аорты являются случайными находками.

Грыжи дисков

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 37

Грыжа диска — смещение диска за пределы границы межпозвонкового пространства.

Грыжи бывают фокальными (180º)

Протрузия: ширина между краями грыжи диска, меньше ширины у основания грыжи (подробнее о номенклатуре читайте в статье Протрузия диска).

Экструзия: ширина между краями грыжи диска, больше ширины у основания грыжи (подробнее о номенклатуре читайте в статье Экструзия диска).

Read Spine — Disc Nomenclature for more information about disc herniation nomenclature.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 157

Представлена фокальная протрузия на уровне L5/S1 с компрессией S1 спинного нерва (стрелка).

Пролистайте и опишите изображения, затем продолжите чтение.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 162

Изменения на различных уровнях 1-4:

  1. На уровне межпозвонкового диска определяется минимально сужение позвоночного канала за счет выбухания диска и артроза межпозвонковых суставов.
  2. На данном уровне определяется значимый стеноз за счет выбухания диска и артроза межпозвонковых суставов. Так же определяется разрыв фиброзного кольца (повышен сигнал) сформирование грыжи диска (желтая стрелка).
  3. На уровне бокового кармана видна фокальная грыжа межпозвонкового диска с компрессией L5 нерва (желтая стрелка). Поскольку расстояние между краями грыжи больше, чем ширина у основания, это экструзия.
  4. Компрессия L5 нерва (синяя стрелка) в боковом кармане.

Грыжа диска мигрировала каудально и видна как округлая структура кпереди от нерва. Грыжа ничем не ограничена, то есть не покрыта волокнами фиброзного кольца.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 150

Сначала изучите изображения.

Изображение можно увеличить.

Затем продолжите чтение.

Полученные данные:

  • грыжа диска L4/L5
  • миграция краниально
  • компрессия L3 нерва в межпозвонковом отверстии

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 102

Грыжи обычно имеют промежуточный МР сигнал по Т1. Высокий сигнал по Т2 указывает на свежую грыжу, за счет сигнала от пульпозного ядра. Низкая интенсивность сигнала по Т2 указывает на старую грыжу.

На изображении представлена грыжа диска с повышеным МР сигналом (желтая стрелка на аксиальных изображениях), распространяющаяся через разрыв волокон фиброзного кольца а вызывающая компрессию L5 нерва слева (синяя стрелка).

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 22

На сагиттальных Т1 изображениях визуализируется зона резко гипоинтенсивного МР сигнала на уровнях L4/L5 (стрелка) и L5/S1.

Продолжение ниже.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 129

На Т2 изображениях так же визуализируется зона низкой интенсивности МР сигнала.

Была выполнено КТ с целью выявления кальцификации межпозвонковых дисков или иных изменений.

Продолжение ниже.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 26

Низкая интенсивность МР сигнала была обусловлена вакуум-феноменом за счет газа с преобладанием азота в грыже как на уровне L4/L5 (красная стрелка) так и на уровне L5/S1 (синяя стрелка).

Сначала пролистайте представленные сагиттальные Т1 изображения.

Отметьте изменения. Затем продолжите чтение.

Наиболее бросающимися в глаза изменениями является зона с промежуточным МР сигналом, соответствующим сигналу от межпозвонкового диска на данном уровне, кзади от L3 позвонка (синяя стрелка).

Это грыжа диска с краниальной миграцией и компрессией L3 нерва справа.

На изображении представлен следующий пример миграции диска.

Обратите внимание как грыжа диска L3/L4 мигрирует каудально по задней поверхности тела L4 позвонка.

Так же обратите внимание что на уровне L4-L5 компонент диска симулирует нервный корешок (зеленая стрелка), в то время как нерв сдавлен и оттеснен кзади и прослеживается латерально в межпозвонковом отверстии (желтая стрелка).

Стеноз бокового кармана

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 80

Стеноз бокового кармана часто встречающаяся патология, особенно у пожилых пациентов.

При снижении статики развивается нестабильность.
Это ведет к гипертрофии межпозвонковых суставов и артрозу, выбухание диска и увеличение нагрузки на желтые связки приводят к их гипертрофии.
Все эти механизмы ведут к стенозу боковых карманов (схематическое изображение).
При запущенному артрозе могут формироваться синовиальные кисты, приводя к еще большему сужение боковых карманов.

на изображении представлен пациент с двусторонним артрозом межпозвонковых суставов ведущим к сужению боковых карманов с компрессией спинномозговых нервов с обеих сторон.

Синовиальные кисты

Синовиальные кисты часто визуализируются в сочетании с артрозом межпозвонковых суставов. В основном они вызывают стеноз в межпозвонковом суставе. При крупных размерах они могут распространяться в межпозвонковое отверстие вызывая его стеноз.

На изображении представлен пациент с выраженным артрозом межпозвонковых суставов.

Обратите внимание на множественные синовиальные кисты на фоне артроза.

На уровне L5/S1 крупная киста компримирует S1 нерв (желтая стрелка).

На сагиттальных Т2 изображениях представлен пациент с синовиальной кистой полностью выполняющей межпозвонковое отверстие (стрелка).

Обратите внимание на то что на первый взгляд отверстие выглядит неизменным, за исключением того что не виден спинномозговой нерв.
Он сдавлен кистой.

На аксиальных изображениях тот же пациент

Обратите внимание на гантелеобразную форму синовиальной кисты на уровне межпозвонкового отверстия (желтая стрелка).

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 127

Синовиальную кисту можно легко пропустить.

На представленных Т2 изображениях межпозвонковое отверстие выглядит не измененным.
Обратите внимание на отсутствие спинномозгового нерва.

В действительности межпозвонковое отверстие полностью выполнено синовиальной кистой, котороя сдавливает и оттесняет корешок спинномозгового нерва (стрелки).

При этом сам нерв тяжело различить.

Стеноз позвоночного канала

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 65

Причины стеноза позвоночного канала:

часто встречающиеся:

  • двусторонний артроз межпозвонковых суставов в сочетании с выбуханием межпозвонковых дисков и гипертрофией желтых связок

менее частые:

  • первично (анатомически, врожденный) узкий позвоночный канал
  • спинальная травма с эпидуральной гематомой
  • опухолевое или метастатическое поражение
  • спондилодисцит с эпидуральным абсцессом
  • спондилолистез

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 53

Обратите внимание на сужение позвоночного канала на нескольких уровнях, которое лучше визуализируется на МР-изображениях, но можно уже заподозрить и на рентгенограммах, поскольку ножки позвонков очень короткие.

Вы можете увеличить изображение что бы оценить это.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 93

На аксиальных Т2 изображениях вы можете видеть что вокруг корешков спинномозговых нервов не визуализируется спинномозговая жидкость, что соответствует выраженному стенозу позвоночного канала, а эпидуральный жир сдавливает нервы сзади.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 8

На изображениях представлен следующий пример стеноза позвоночного канала.

И снова по рентгенограммам можно заподозрить врожденный узкий позвоночный канал.
Даже мелких грыж или выбуханий диска, у таких пациентов, достаточно что бы вызвать компрессию нервов.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 76

На аксиальных Т2 изображениях выраженный стеноз позвоночного канала.
Обратите внимание на короткие ножки тел позвонков в сочетании с артрозом межпозвонковых суставов и гипертрофией желтых связок.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 107

На изображениях представлен пациент с множественными метастазами в тела позвонков.

На уровне L1/L2 за счет этого сформирован стеноз с компрессией нервов (красная стрелка).

Компрессия спинномозговых нервов на уровне поясничного отдела позвоночника не является типичной для метастатического поражения.
Гораздо чаще метастазы вызывают компрессию на шейном и грудном уровнях позвоночника, поскольку на данных уровнях позвоночный канал имеет меньший объем, а так же меньшее количество спинномозговой жидкости окружает спинной мозг.

Читайте так же:  Описание суставов человека

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 88

Переломы могут вызывать стеноз позвоночного канала, особенно при смещении костных отломков при взрывных переломах, а так же при переломах с ротацией или смещением.

На изображениях представлен пациент с застарелым взрывным переломом.
Костный отломок смещен кзади с формированием клина Урбана (красная стрелка), сдавливающего конский хвост.

Эпидуральный липоматоз

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 92

Эпидуральный липоматоз значительное увеличение количества эпидуральной жировой клетчатки со сдавлением дурального мешка. На изображениях представлен пациент с симптомами стеноза позвоночного канала.

Видно что пациент страдает ожирением, являющейся следствием терапии стероидами.

Продолжение далее.

Пролистайте изображения.

Обратите внимание как позвоночный канал сужен эпидуральной клетчаткой. Не путайте высокую интенсивность МР сигнала от жира с сигналом от спинномозговой жидкости.

Стеноз межпозвонковых отверстий

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 62

Стеноз межпозвонковых отверстий вызывается:

  • артрозом межпозвонковых суставов
  • грыжами дисков с краниальной миграцией
  • спондилолистезом

Обычно стеноз межпозвонкового отверстия вызывается сочетанием краниальной миграцией грыжи диска с артрозом межпозвонковых суставов.
Кроме того часто стеноз определяется у пациентов с спондилолистезом.
Спондилолистез — смещение выше лежащего позвонка (чаще кпереди) относительно ниже лежащего позвонка, чаще L4 относительно L5.
Смещение может развиваться в результате спондилолиза (стрессового перелома суставного отростка или вследствие неслияния двух ядер окостенения) или в результате артроза межпозвонковых суставов со смещением суставных отростков.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 153

На изображениях представлен пациент с выраженым артрозом межпозвонкового сустава L4-L5 справа.

Пролистайте изображения пациента с спондилолистезом.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 195

На изображении грыжа диска с краниальной миграцией.

Использование курсора позволяет сопоставить изменения на Т1 и Т2 изображениях.

То что это грыжа лучше видно на Т2 изображениях.
Нижние изображения с курсором.
Вы можете увеличить их что бы увидеть его.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 186

Эту фораминальную грыжу диска легко пропустить.

Обратите внимание как незначительны изменений на Т2 изображениях.
Грыжа диска может быть принята за корешок спинномозгового нерва.

Сагиттальные Т1 изображения показывают что это грыжа диска с краниальной миграцией.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 33

На изображениях представлен пациент с сочетанием спондилолизом (стрелка), минимальным листезом и грыжей диска вызывающими компрессию L3 нерва в межпозвонковом отверстии.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 74

На изображениях представлен пациент с выраженным антелистезом и двусторонним спондилолизом.

Антелистез в сочетании с краниальной миграцией диска вызывают выраженное сужение межпозвонковых отверстий и компрессию спинномозговых нервов (желтая стрелка).

Обратите внимание на кальциноз верхней части диска (синяя стрелка).

Экстрафораминальная компрессия

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 138

Экстрафораминальная компрессия определяется в 5% случаев.
Почти всегда боковые грыжи дисков на нижних уровнях являются причиной экстрафораминальной компрессии.

Синовиальная киста дугоотростчатого сустава 192

На изображениях представлен пациент с боковой грыжей диска вызывающей компрессию выше лежащего нерва и спиннального ганглия.

Обратите внимание, L4 нерв (красная стрелка) смещается кзади грыжей диска L4/L5 (синяя стрелка).

применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое «вторичное» иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением «базисных» препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: «раздражение» желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии

всустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы — боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие

Читайте так же:  Аюрведа для суставов препараты

всиновиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию «комков» или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в

виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.

Пигментный виллонодулярный бурсит — необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве — повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20—40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, «защелкивание» сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

чаще появляется в возрасте 10—50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.

Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая «рентгенонегативная» зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.[1]

Липома

локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

Истинная фиброзная опухоль

встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита. Хирургического лечения не требуется.[2]

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение — радикальная операция.

Метастатические опухоли в суставах

встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Читайте так же:  Боль в правом бедренном суставе

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название «эпителиоидная» дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.

применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое «вторичное» иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением «базисных» препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: «раздражение» желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии

всустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы — боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие

всиновиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию «комков» или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в

виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.

Пигментный виллонодулярный бурсит — необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Читайте так же:  Аппараты для лечения ложных суставов нижней челюсти

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве — повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20—40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, «защелкивание» сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

чаще появляется в возрасте 10—50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.

Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая «рентгенонегативная» зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.[1]

Липома

локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

Истинная фиброзная опухоль

встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита. Хирургического лечения не требуется.[2]

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение — радикальная операция.

Метастатические опухоли в суставах

встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название «эпителиоидная» дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Девятова, М. В. Нет — остеохондрозу! / М. В. Девятова. — М. : Комплект, 1997. — 224 c.
  2. Бархатова, Е. Ю. Комментарий к Жилищному кодексу Российской Федерации (с постатейными материалами) / Е. Ю. Бархатова. — М. : Велби, 2005. — 368 c.
  3. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника. — М. : Артифекс, 2012. — 168 c.
  4. Хандер, Джин Клиника Мэйо об артрите / Джин Хандер. — М. : АСТ, Астрель, 2014. — 208 c.
  5. Гитт, В. Д. Здоровый позвоночник. Лечение нарушений осанки и телосложения, сколиозов, остеохондрозов / В. Д. Гитт. — М. : Единение, 2010. — 128 c.
Синовиальная киста дугоотростчатого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here