Триггеры точки плечевого сустава блокада

Статья на тему: "Триггеры точки плечевого сустава блокада" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Миофасциальные боли

Клиническим проявлением активных триггерных точек является, как правило, боль, ощущаемая пациентом тогда, когда на триггерную точку надавливают пальцем. Латентные триггерные точки могут вызывать другие эффекты, свойственные триггерной точке, включая повышенное мышечное напряжение и укорочение мышцы (но не вызывают спонтанную боль). Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают значительное нарушение двигательной функции. Может показаться, что одни и те же факторы, которые являются ответственными за проявление или развитие активных триггерных точек, будут менее выраженными, могут вызывать проявления латентной триггерной точки. Активная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную сателлитную триггерную точку в другой мышце. В результате инактивации ключевой триггерной точки зачастую устраняется и её сателлитная триггерная точка без какого-либо воздействия на последнюю.

Начало. Активация триггерной точки обычно ассоциируется с некоторой степенью механического перенапряжения мышцы, мышечной перегрузкой которая может быть острой, длительной или непрерывной и/или повторной. Кроме того, оставляя мышцу в укороченном положении можно превратить латентную триггерную точку в активную. И этот процесс в высшей степени усугубляется, если мышца сокращается во время нахождения её в укороченном состоянии.

Пациент ощущает боль, вызываемую активной триггерной точкой, но зачастую не знает, к каким нарушениям функции это может приводить. Латентные триггерные точки вызывают некоторое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением подвижности, но пациент часто не обращает на это внимания или не придаёт этому должного значения. Больной осознаёт, что причиной боли служит латентная триггерная точка, только если надавить на неё. Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерной точки, и тогда её идентифицируют как активную.

Обычно пациент предъявляет жалобы на боль, исходящую из триггерной точки, которая была активирована недавно. Если её удаётся успешно устранить, то характер боли возвращается к исходному, т.е. обусловленному ключевой точкой, которую также необходимо инактивировать. Если ключевая триггерная точка была инактивирована первой, дальнейшего лечения может не потребоваться. Интенсивность и распространение отражённой боли зависят от степени чувствительности или раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в очень малых, невыраженных мышцах, могут в такой же степени беспокоить больного, как и триггерные точки, находящиеся в больших мышечных группах.

Триггерные точки могут активироваться опосредованно другими существующими триггерными точками, вследствие заболеваний внутренних органов, артрита и нарушения функции суставов, а также эмоционального стресса. Сателлитные триггерные точки, как правило, появляются в мышцах, которые располагаются в пределах болезненной референтной зоны ключевых миофасциальных триггерных точек или зоны болезненности, причиной которой служат заболевания внутренних органов, например боль при инфаркте миокарда, язве желудка, холецистите или почечной колике. Наличие длительно существующего фактора увеличивает вероятность перегрузки, превращающей латентную триггерную точку в активную. Полноценный отдых и отсутствие длительно существующих факторов способствуют тому, что активная триггерная точка может спонтанно вернуться в латентное состояние. Болезненные симптомы исчезают, но иногда триггерные точки могут вновь активироваться путём увеличения мышечного сопротивления, которое может объяснить повторные эпизоды одинаковой боли, наблюдаемой в течение многих лет.

Жалобы на боль. Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками обычно предъявляют жалобы на плохо определяемую острую регионарную боль в подкожных тканях, включая мышцы и суставы. Они редко жалуются на острую чётко локализованную боль кожного типа. Тип отражённой миофасциальной боли, как правило, характерен для каждой мышцы. Иногда пациент ощущает не столько боль, сколько онемение или парестезии. У младенцев можно наблюдать точечные уплотнения прямой мышцы живота и колики. Оба этих состояния могут быть устранены путем распыления хладагента из баллончика непосредственно над болезненной мышцей. Данная процедура помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки. При обследовании детей, страдающих мышечно-скелетной болью, на наличие миофасциальных триггерных точек было установлено, что именно они и служат причиной возникновения боли . Мы полагаем, что с возрастом число болезненных активных триггерных точек увеличивается, и этот процесс длится вплоть до достижения больными наиболее активного среднего возраста. В пожилом возрасте, когда образ жизни становится менее активным, пациенты чаше предъявляют жалобы на уплотнение в мышцах и ограничение подвижности, обусловленное латентными триггерными точками. Sola обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжёлым физическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у работников «сидячих» профессий, физическая активность которых ограничена. Да и наши наблюдения аналогичны. Активные триггерные точки почти всегда обнаруживаются в постуральных мышцах шеи, плечевого пояса (верхнего и нижнего), а также в жевательных мышцах. Кроме того, поражаются верхняя часть трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и квадратная поясничная мышца.

Вегетативные расстройства, вызываемые триггерными точками, включают ненормальное потоотделение, потливость, персистирующее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение и пиломоторную активность мышц. Аналгичные проприоцептивные нарушения, вызываемые триггерными точками, включают в себя нарушение равновесия, головокружение, шум в ушах и извращённое восприятие предметов.

Нарушения двигательных функций, вызываемые триггерными точками, включают в себя спазм других мышц, ослабление функции поражённых мышц, нарушение координации из-за заболевания мышц и сниженную работоспособность, толерантность мышц к повреждениям. Слабость и потеря работоспособности очень часто интерпретируются как показания к увеличению интенсивности физических нагрузок, но если это предпринимается без инактивации соответствующих триггерных точек, процесс будет прогрессировать и состояние мышцы, вовлечённой в патологический процесс, будет усугубляться. Сочетание слабости в кистях и потери координации мышц предплечья крайне затрудняют хватательные движения пальцами кисти, в результате чего предметы нередко неожиданно выскальзывают из рук больного. В основе этой слабости лежит рефлекторное двигательное угнетение, и она возникает при полном отсутствии выраженной атрофии мыши. Такой больной интуитивно перекладывает нагрузки на здоровую конечность, когда, например, несёт сумку из бакалейной лавки в не доминантной, но в более сильной в тот момент руке.

Нарушение сна. Нарушение сна может представлять собой серьёзную проблему для пациентов с миофасциальными болевыми синдромами. Moldofsky в серии наблюдений показал, что многие нарушения чувствительности, включая боль, могут серьёзно нарушить сон. Нарушение сна, в свою очередь, ведёт к повышению болевой чувствительности на следующий день. Активные миофасциальные триггерные точки становятся наиболее болезненными тогда, когда мышца длительное время удерживается в укороченном состоянии, а также тогда, когда тело человека всей своей массой оказывает на триггерную точку компрессионный эффект. Отсюда следует, что больные с активными триггерными точками во время сна должны принять такое положение, чтобы точки не сдавливались; это поможет избежать неожиданного пробуждения от боли.

Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Значение миофасциальных болей
Миофасциальные боли: названия

ПРЕДИСЛОВИЕ

Rene Cailliet

Наконец вышла книга о боли и дисфункции миофасциальных тканей — патологии, с которой врачи сталкиваются ежедневно, но которая остается не совсем понятной и нередко игнориру­ется врачами. До сих пор пациенты с симптомами, характерными для патофизиологии миофасциальных триггерных точек, остают­ся наедине со своим недугом, поскольку часто его не удается правильно диагностировать и, следовательно, назначить соответ­ствующее лечение.

«Триггерные точки» были случайно открыты самими боль­ными, их родственниками, терапевтами и практиками без меди­цинского образования, и тем не менее врачам, обследовавшим этих больных, не удавалось выяснить этиологию этого заболева­ния. Неэффективность назначенного лечения врачи обычно объясняли невыполнением больными прописанных им процедур, а не неправильностью самих процедур.

Современное медицинское образование, которое, хотя и обога­щается постоянно новыми достижениями, не дает врачам существенных представлений о функциональной анатомии, пластиче­ской анатомии, кинезиологии и технике оценивания этого скелетно-мышечного аспекта тела человека. Травма обычно рассматри­вается как результат внешнего воздействия на тело человека, но не как результат позной нагрузки, профессиональной нефизиоло­гической позы или постоянно неправильно совершаемого движе­ния. Тем не менее эти факторы играют важную роль в полной оценке и лечении миофасциальных болевых синдромов.

Кроме того, обследование больного в наши дни настолько связано с использованием ЭВМ и других технических средств, что пальпаторное и мануальное обследование суставов, мышц и связок становится забытым искусством. Это искусство воскре­шают в своей книге Travell и Simons.

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРОВ

Миофасциальные триггерные точки часто бывают незамечен­ным и непонятным источником поразительно вездесущих скелет­ных мышечных болей у человека. В настоящем руководстве впер­вые в англоязычной научной литературе собрана воедино инфор­мация, необходимая студентам и врачам для распознавания и лечения миофасциальных болевых синдромов; для того чтобы правильно лечить, нужно поставить правильный диагноз. Настоя­щая книга является первым томом, в котором дана общая ин­формация по данному предмету и описаны синдромы, характер­ные для каждой мышцы верхней половины тела.

У некоторых больных миофасциальную боль вызывают триггерными точки, локализованные только в одной мышце. Такие синдромы, связанные с поражением одной мышцы, легко диагно­стируются и хорошо поддаются лечению. Значительно чаще боль бывает представлена в виде сложного болевого паттерна (ком­бинации болевых зон), вызванного триггерными точками, лока­лизованными в нескольких мышцах. Чтобы распознать компонен­ты этого паттерна, врач должен стать «сыщиком». Большая часть «детективной» работы связана с выяснением не только того, какая специфическая нагрузка или какие нагрузки дают начало триггерным точкам у данного пациента, но и того, какие еще факторы способствуют развитию этих точек. В главе 4 дан­ной книги впервые детально рассмотрены многие провоцирующие факторы, которые могут вызвать рецидив боли после первона­чального снятия ее с помощью специфической миофасциальной терапии. Выявление этих факторов требует искусной врачебной «детективной» работы в области, которая часто игнорируется ввиду своей неактуальности.

В книге описаны по отдельности части миофасциальной «составной картинки-загадки». Читатель должен соединять эти части так, чтобы всегда получалась клиническая картина конкретного больного, при этом он должен помнить, что нет двух одинаковых субъектов.

Поскольку большинство миофасциальных триггерных точек вызывают боль в отдаленных от них областях, врач нуждается в указателе мышц, триггерные точки которых вызывают боль в конкретной области. Каждая часть книги начинается с указателя болевых зон и мышц, боль от которых проецируется в одну или несколько этих зон.

Все главы, в которых описываются конкретные мышцы, по­строены по единому плану и состоят из 14 разделов. Вводная глава 3, в которой даются общие сведения о мышцах, миофас­циальных триггерных точках и их лечении, состоит из таких же 14 разделов, причем каждый этот раздел служит общим введе­нием к соответствующему разделу любой главы, посвященной той или иной мышце. В этой главе дается информация, приме­нимая к любой мышце. Некоторые вопросы этой главы, связан­ные с лечением миофасциального болевого синдрома, не повто­ряются при описании отдельных мышц в последующих главах.

В знак признания широкой заинтересованности стоматологов миофасциальными болевыми синдромами в главе 5 даны подроб­ное введение в жевательную мускулатуру и ее связь с височно-нижнечелюстным суставом. Отдельные жевательные мышцы опи­саны в главах 8—12.

Эта книга является результатом тесного, почти двадцатилет­него сотрудничества двух соавторов. Они свели вместе две очень разные специальности, которые являются совместимыми и взаи­модополняющими. Свои разногласия по тому или иному вопросу они научились разрешать, выясняя, что есть правильно, а что — ошибочно.

Д-р J. Travell детально описала свое знакомство с миофас­циальными триггерными точками в автобиографии «Office Hours: Day and Night». Хотя она и была воспитана на принципах уни­тарной концепции болезни, согласно которой все симптомы боль­ного должны объясняться одним диагнозом, она вскоре поняла, что в действительности все происходит иначе. Человек с больным сердцем и с туберкулезом легких может неожиданно умереть от рака легких. Больной может жаловаться на скелетно-мышечную систему, в основе патологии которой обычно лежит множе­ство причин.

В начале своей врачебной деятельности J. G. Travell рабо­тала одновременно пульмонологом, кардиологом и врачом общей практики. Основной жалобой ее пациентов была боль. Больной может умирать от серьезной болезни, но на вопрос «Как вы себя чувствуете?» он иногда отвечает: «Хорошо, но только у меня сильно болит плечо. Я не могу спать. Я не могу лежать на этом боку». На вопрос, что является причиной боли, врач-пульмонолог может ответить, что это рефлекс от легких. В кардиологическом отделении другого госпиталя пациент жалуется на такую же боль в плече, и врач, конечно, считает, что это рефлекс от сердца. В больнице общего типа секретарша, которая весь день печатает на пишущей машинке, выдвигает тяжелые регистрационные ящики, жалуется на точно такую же боль в плече, но ей говорят, что боль носит «психосоматический» характер. При обследова­нии этих пациентов д-р J. G. Travell во всех трех случаях обна­ружила в мышцах изолированные болезненные точки, сдавление которых вызывало у пациентов боль в надплечье, в плече или в грудной клетке. У всех трех пациентов был нераспознанный синдром миофасциальных триггерных точек.

К счастью, эти наблюдения проводились в условиях с хорошей экспериментальной базой. J. G. Travell регулярно обучала студентов фармакологии. Если у студентов возникал какой-то научный вопрос, она вдохновляла их решить его самостоятель­но, поставив соответствующий эксперимент. Любознательные студенты и профессорско-преподавательский состав медицинско­го колледжа Корнельского университета помогли автору в трактовке ее исследований природы и функционирования триггерных точек.

J. G. Travell воодушевляла обмен идеями и дискуссии с ве­дущими специалистами фундаментальных и клинических иссле­дований Нью-Йорского госпиталя, Корнелльского медицинского колледжа. Наиболее известные из них — это доктора Harry Gold, McKeen Cattell, Vincent du Vigneaud, Ephrain Shorr, Harold G. Wolff, Eugene F. Dubois и знаменитый невропатолог Frank Fremont-Smith. Особенно многим она обязана коллеге-кардиоло­гу Seymour H. Rinzler, с которым проработала много лет.

После успешного лечения сенатора Кеннеди за 5 лет до выбо­ров его в президенты J. G. Travell занимала должность врача Белого дома при президентах Дж. Ф. Кеннеди и Л. Б. Джонсоне. За исключением этого промежутка времени, ее врачебная дея­тельность была посвящена диагностике и лечению миофасциальных болевых синдромов, вызванных триггерными точками.

D. G. Simons встретил J. G. Travell в то время, когда она читала лекции в школе авиационной и космической медицины на военно-воздушной базе в Сан-Антонио, штат Техас, незадолго до того как он закончил свою военную карьеру хирурга военно-воз­душных сил США, возглавляя исследования в области авиаци­онной и космической медицины. В 1947—1951 гг. он под руковод­ством James P. Henry разрабатывал технику для регистрации физиологических ответов у животных, находящихся в невесо­мости во время суборбитального полета на ракете.

Позднее на военно-воздушной базе в Холломан он исследовал стрессовые факторы и воздействие радиации в условиях высот­ных полетов на аэростатах. В 1957 г. он установил мировой рекорд высоты подъема на аэростате.

В конце своей карьеры в военно-воздушных силах D. G. Si­mons возглавлял лабораторию, которая разрабатывала телемет­рические методы регистрации физиологических показателей (в том числе и электроэнцефалограмму) у членов экипажа при воздействии на них стрессовых факторов во время полета. Ана­лизируя с помощью ЭВМ многочисленные физиологические по­казатели, он изучал связи между рефлекторными ответами.

После увольнения из военно-воздушных сил в 1985 г. D. G. Si­mons стал руководить физиометрической исследовательской ла­бораторией в госпитале ветеранов войны (г. Хьюстон).

Авторы выражают благодарность всем, кто помогал подго­товить к публикации эту книгу.

Janet G. Travel], David G. Simons

Г л а в а 1 ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Основная задача терминологического словаря заключается в том, чтобы читатель убедился, что он знает значения терминов, используемых в данном руководстве, а также чтобы ознакомить его с новыми терминами. Определение выделено жирным шрифтом.

Агонисты. Мышцы или пучки мышц, имеющие такие анатоми­ческие прикрепления, которые позволяют им при сокращении дополнять усилия друг друга.

Активная миофасциальная триггерная точка. Фокус повышен­ной раздражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли; боль отражается в характерные для данной мышцы области в покое и/или при движении. Активная триггерная точка всегда является очень чувствительной, препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет мышечную силу, обычно дает отраженную боль в ответ на прямое сдавление, опосредует ло­кальный судорожный ответ мышечных волокон на адекватную стимуляцию и часто вызывает вегетативные явления, обычно проявляющиеся в зоне отраженной боли. Следует отличать от латентной миофасциальной триггерной точки.

Активация на укорочение. Активация латентных миофасциальных триггерных точек в результате необычного укорочения мышцы за счет растяжения ее антагониста. Активированные латентные триггерные точки усиливают напряженность антаго­нистической мышцы и могут привести к сильной отраженной боли.

Амплитуда активного движения. Мера подвижности (обычно выражается в градусах) анатомического органа в сочленении при произвольном движении его во время тестирования.

Амплитуда пассивного движения. Размах движения (обычно в определенной плоскости) анатомического органа в суставе при приложении к нему внешнего силового воздействия. Мышцы, фиксирующие данный орган в суставе, должны быть расслаб­лены.

Антагонисты. Мышцы или пучки мышц, имеющие такие анатомические прикрепления, за счет которых они имеют проти­воположные действия.

Ассоциативная миофасциальная триггерная точка. Фокус повышенной раздражимости в мышце или в ее фасции, возни­кающий при перегрузке этой мышцы в результате ее излишней активности, направленной на компенсацию недостаточной актив­ности другой мышцы, или вызванный активностью триггерной точки в другой мышце. Типичными представителями ассоциа­тивных триггерных точек являются сателлитные и вторичные триггерные точки.

Болевой паттерн. Зоны локализации отраженных от мышцы болей.

Бруксизм. Скрежетание зубами без жевания или глотания.

Вторичная миофасциальная триггерная точка. Гиперраздра­жимый участок, возникающий в мышце (или ее фасции) при ее перегрузке, когда она как синергист выполняет функцию мышцы,

имеющей первичную триггерную точку, или как антагонист про­тиводействует образованию в ней уплотнений.

В»ЧС. Височно-нижнечелюстной сустав.

Горизонтальное разгибание. Движение отведенной на 90° в плечевом суставе руки назад в направлении к спине.

Горизонтальное сгибание. Движение отведенной на 90° в плечевом суставе руки вперед в направлении к груди.

Грудное отверстие. Треугольный проем, ограниченный спереди передней лестничной мышей, сзади — средней лестничной мыш­цей и снизу — I ребром.

Дифференцирующая пальпация. Обследование мышцы на предмет наличия или отсутствия уплотненных тяжей и чувстви­тельных триггерных точек путем проникающей и/или клещевой пальпации.

Зона отраженных проявлений (рефферентная зона). Специ­фическая, отдаленная от триггерной точки область на теле, в которой наблюдаются чувствительные, двигательные и вегетатив­ные проявления, вызванные активностью триггерных точек.

Интерферирующий окклюзионный контакт. Исходный контакт зубов, который препятствует или отклоняет движение нижней челюсти между центральным отношением и центральной окклю­зией.

Ишемическая компрессия (также акупрессура, миотерапия).

Сильное болевое давление на триггерную точку, устраняющее в ней болевую чувствительность. Во время процедуры сдавли­ваемые ткани бледнеют, после прекращения сдавления они ста­новятся гиперемичными.

Исходная позиция (миоцентрическое отношение). Отношение

нижней челюсти к верхней при полном расслаблении мышц нижней челюсти.

Клещевая пальпация. Обследование мышц путем клещеобразного захвата их между большим и другими пальцами. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев для выявления уплотненных тяжей, определения чувствительных точек мышцы и для провокации локального судорожного ответа. Следует отличать от глубокой и щипковой пальпации.

Контрактура. Устойчивая внутренняя активация сократитель­ного механизма мышечных волокон. При контрактуре сокращение мышечных волокон происходит при отсутствии потенциалов действия в мотонейронах. Используемое в данном руководстве физиологическое определение следует отличать от клинического определения, согласно которому контрактура — стойкое сокраще­ние мышц в результате фиброза. Контрактуру следует также отличать от спазма.

Латентная миофасциальная триггерная точка. Фокус повы­шенной раздражимости мышцы или ее фасции, который проявля­ет болезненность только при пальпации. Латентная триггерная точка может быть сходной по клиническим характеристикам с активной триггерной точкой, от которой ее следует отличать.

Локальный судорожный ответ. Преходящее сокращение груп­пы мышечных волокон (обычно пальпируются в виде уплотне­ния), в которых находится триггерная точка. Мышечные волокна сокращаются в ответ на стимуляцию (сжатие или укалывание) триггерной точки.

Миалгия. Боль в мышце или мышцах проявляется в виде:

1) диффузных тупых болей при таких заболеваниях, как вирусная инфекция; 2) точек повышенной болевой чувствительности, подобных миофасциальным триггерным точкам.

Миогелёз. Образование в мышцах болезненных очагов уплотнения, обусловленное переходом коллоидов миофибрилл в фазу, геля, их гомогенизацией и восковидным некрозом. При диагнос­тике следует дифференцировать с миофасциальными триггерными точками.

Миотатическая единица. Группа мышц — агонистов и антагонистов, которые функционируют совместно как целое в спинальных рефлексах. Мышцы-агонисты могут действовать пооче­редно или параллельно.

Миофасциальный болевой синдром. Синоним миофасциального синдрома и миофасцита.

Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром. Тер­мин, широко используемый в стоматологической практике для обозначения лицевой (краниомандибулярной) боли с выражен­ным миофасциальным компонентом. Проявляется в виде около­ушной боли, повышенной чувствительности мышц, а также щел­каньем (обычно односторонним) в суставе и ограничением или нарушением движений нижней челюсти.

Миофасциальный синдром. Боль и/или вегетативные симпто­мы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением дисфункции. Является специфичным для той или. иной мышцы или группы мышц.

Миофасциальная триггерная точка. Участок повышенной раз­дражимости — обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Болезненна при сдавлении и может отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления. Следует отличать от кожных, сухожильных, периостальных и немышечных фасциальных триггерных точек. Миофасциальные триггерные точки подразделяются на активные, латентные, пер­вичные, ассоциативные, сателлитные и вторичные.

Миофасцит. Характеризуется болью, повышенной чувстви­тельностью и дисфункцией, свойственными миофасциальным триггерным точкам.
Мышечный ревматизм. Мышечная боль и повышенная чув­ствительность «ревматического» происхождения. Следует отли­чать от суставного ревматизма. Часто используется как сино­ним миофасциальных триггерных точек.

Окклюзионная дисгармония. Окклюзионные контакты, препят­ствующие центральной окклюзии зубов или функциональной экскурсии нижней челюсти из позиции центральной окклюзии.

Включает интерцептивные и отклоняющие окклюзионные кон­такты.

Окклюзионная интерференция. Преждевременный окклюзионный контакт, который предотвращает полную (сбалансирован­ную и стабильную) центральную окклюзию. Синонимична с окклюзионной дисгармонией. I

Основная болевая зона (область). Область отраженной боли (на рисунках, иллюстрирующих болевой паттерн, она обозначена сплошной красной зоной), которая всегда имеет место при активности триггерной точки. Следует отличать от разлитой зоны отраженной боли.

Острый процесс. Патологический процесс, начавшийся несколько часов или дней назад.

Отведение. Движение конечностей или глаза, направленное от средней линии тела. Для пальцев это движение, направлен­ное от средней линии среднего пальца. Для большого пальца это движение в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони, и в сторону от нее. Для кисти это ее радиальное вращение в за­пястном суставе, направленное от средней линии тела при анато­мической позиции руки. При отведении руки в плечевом суставе локоть движется в сторону от тела до положения его над голо­вой. Для лопатки это вращение, приводящее суставную впадину в горизонтальную плоскость поверхностью вверх, при этом сама лопатка смещается по стенке грудной клетки в сторону от сред­ней линии.

Читайте так же:  Основной признак полного сустава

Отраженная (от триггерной точки) боль. Боль, которая рас­пространяется от триггерной точки, но ощущается на расстоянии от нее.

Паттерн отраженной боли (т. е. рисунок болевых зон) всегда указывает на локализацию триггерной точки. Участки распре­деления отраженной от триггерной точки боли редко совпадают с распределением периферического нерва.
Отраженные вегетативные проявления. Сужение сосудов, ох­лаждение, потливость, пиломоторный ответ, птоз и/или гипер­секреция в отдаленных от триггерной точки областях, которые

вызваны активностью этой точки. Обычно в эти области отра­жается боль.

Отраженный (триггерной точкой) феномен. Сенсорные, чувствительные или двигательные проявления, такие как боль, повы­шенная чувствительность, усиленная активность моторной едини­цы (спазм), сужение или расширение сосудов и гиперсекреция, вызванные активностью триггерной точки и проявляющиеся на расстоянии от нее.

Пальпация глубокая скользящая. Пальпация, проводимая на­давливанием кончиком одного пальца перпендикулярно осевой. линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре, например кости. Используется для определения уп­лотнений и триггерных точек. Следует отличать от клещевой и щипковой пальпации.

Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел). Группа уп­лотненных мышечных волокон, которые ассоциируют с миофасциальной триггерной точкой и выявляются при тактильном об­следовании мышц. Сокращение волокон в таком тугом тяже вызывет локальный судорожный ответ.

Первичная миофасциальная триггерная точка. Гиперраздра­жимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы, который активируется при острой или хронической перегрузке (механиче­ское натяжение) мышцы и не активируется в результате актив­ности триггерной точки в другой мышце. Следует отличать ояв вторичных и сателлитных триггерных точек,

Пораженная мышца. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек.

Приведение. Движение, направляемое к средней линии тела. Для пальцев это движение, направленное к средней линии сред­него пальца. Для большого пальца это движение в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони, и в ее сторону. Для кис­ти — вращение в запястном суставе в локтевую сторону. Приве­дение руки в плечевом суставе — движение локтя во фронталь­ной плоскости в направлении боковой поверхности тела. Для лопатки это вращение, приводящее суставную впадину в горизон­тальную плоскость поверхностью вниз, при этом лопатка смеща­ется по стенке грудной клетки в сторону средней линии. ПФС. Пястно-фаланговые суставы. Разлитая болевая зона. Область, в которой, помимо основ­ной болевой зоны, некоторые, но не все больные ощущают отраженную боль в результате выраженной гиперраздражи­мости триггерной точки. На рисунках разлитая болевая зона отмечена красными точками. Следует отличать от основной боле­вой зоны.

Реактивный спазм. Синоним активации на укорочение. Резцовый путь. Траектория движения в сагиттальной плоскос­ти прорези между центральными резцами нижней челюсти при движениях ее вниз и вверх.

Сателлитная миофасциальная триггерная точка. Фокус гипер­раздражимости в мышце или ее фасции, который становится активным вследствие расположения его в зоне феномена, отраженного от другой триггерной точки. Следует отличать от вто­ричной триггерной точки.

Симптом прыжка. Вздрагивание, отдергивание или вскрики­вание больного при сдавлении триггерной точки.

Синергисты. Мышцы, дополняющие действие друг друга. Сложный болевой паттерн. Зона болей, отраженных от двух и более тесно прилегающих друг к другу мышц.

Спазм. Сильное напряжение мышцы с сокращением или без сокращения в результате непроизвольной активности моторного нерва. Спазм не может быть прекращен произвольной релакса­цией. Следует отличать от контрактуры.

Триггерная точка (ТТ) (триггерная зона, триггерная об­ласть). Фокус гиперраздражимости ткани, который болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает боль и болезненность, иногда вегетативные проявления и нару­шения проприоцепции. Включает миофасциальные, кожные, фасциальные, связочные и периостальные надкостничные триггерные точки.

Фиброзит. Термин имеет несколько значений. Некоторые авторы используют его для идентификации миофасциальных триггерных точек. Другие авторы используют его в другом смысле (см. главу 2). Из-за многозначности этого термина мы не будем его использовать.

Хронический процесс. Длительно текущий, но не обязательно неизлечимый патологический процесс. Симптомы могут быть умеренно или сильно выражены.

Центральная окклюзия. Смыкание зубов верхней и нижней челюсти при срединном положении последней.

Центральное отношение. Оптимальная позиция нижней че­люсти, из которой она может совершать латеральные движения.

Щипковая пальпация. Кончик пальца располагают против на­пряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают в глубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом зацепляют тяж. Движения пальца такие же, как при дерга­ний гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эф­фективной для провокации локального судорожного ответа. ЭМГ. Электромиография, электромиографический.

Г л а в а 2 ПРЕДПОСЫЛКИ И ПРИНЦИПЫ

А. ПРЕДПОСЫЛКИ Значение

Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. Количество мышц зависит от степени дробности их выделения исследователями и от числа вариабельных мышц. Bardeen, основываясь на данных Базельской анато­мической номенклатуры, выделяет 696 мышц, из которых 347 — парные и 2—непарные.

По сообщению Комитета по международной анатомической номенклатуре, представленному на съезде в Берне, список мышц человеческого тела ограничен 200 парными мышцами. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триггерные точки (ТТ), от которых боль и другие неприятные симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела.

В современных руководствах по медицине очень мало вни­мания уделяется изучению мышц. Имен­но сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности, а врачи обычно концент­рируют свое внимание на костях, суставах, суставных сумках и нервах.

Распространенность. Миофасциальные ТТ являются довольно частой патологией, доставляющей немало неприятностей почти каждому человеку в тот или иной момент его жизни. Латентные ТТ которые обусловливают затрудненность и ограниченность движений, встречаются значительно чаще, чем активные ТТ. При обследовании 200 молодых людей, не имеющих каких-либо симп­томов, обнаружили у 54% девушек и 45% юношей фокальную болезненность в мышцах плечевого пояса,. вызванную наличием латентных ТТ. Отраженная боль была выявлена у 5% этой группы обследованных. В настоящее время нет достоверных сведений о превалировании латентных ТТ для других возрастных групп.

Среди госпитализированных и амбулаторных больных, нахо­дившихся на физиотерапевтическом и реабилитационном лече­нии по поводу фиброзита (ТТ), подавляющее большинство были в возрасте 31—50 лет. Эти данные согласуются с сформи­ровавшимся у нас на основании клинических наблюдений впе­чатлением, что люди в зрелом возрасте, когда проявляется их максимальная активность, по-видимому, чаще страдают от болей, вызванных активными миофасциальными ТТ. С увеличением воз­раста и снижением двигательной активности затрудненность и ограниченность движений, вызванные латентными ТТ, проявля­ются более выражение, чем боль.

Тяжесть проявления. По тяжести симптомы действия мио­фасциальных ТТ распределяются от болезненного ограничения движения при латентных ТТ до мучительной боли, вызванной очень активными ТТ. Потенциальная тяжесть этого заболевания достаточно убедительно была проиллюстрирована в случае с од­ной домохозяйкой. Во время приготовления пищи она резко на­гнулась, что вызвало активизацию ТТ в квадратной мышце по­ясницы. Из-за возникшей в результате этого сильной боли жен­щина упала на пол и затем не могла дотянуться до плитки, что­бы выключить ее.

Больные, которые испытывали сильную боль, вызванную дру­гими причинами, например сердечным приступом, переломом кос­тей или почечной коликой, утверждают, что миофасциальная боль от ТТ может быть значительно сильнее. Кроме болей, миофасциальные ТТ не несут прямой угрозы для жизни, однако сама боль может вызывать, и довольно часто, трагические последствия в жизни больного.

Стоимость лечения. Нераспознанные миофасциальные голов­ные боли, боли в области плечевого пояса и в нижней области спины, ставшие хроническими, являются главными причинами потери трудоспособности на производстве. Так, США лечение этого заболевания обходится в 1 млрд долларов ежегодно. Потеря трудоспособности, вызванная только одной болью в ниж­ней области спины, обходится штату Калифорния в 200 млн дол­ларов. Лечение хронической боли аналгетиками является дорого­стоящим и, кроме того, оно может привести к нефропатии.

Правильный диагноз и соответствующее лечение в большинстве случаев снимают хроническую боль, вызванную миофасциальными ТТ.

У скольких же людей, продолжающих страдать от ноющих болей от ТТ, можно было бы снять эти боли после правильно поставленного диагноза? В тех случаях, когда миофасциальная природа боли нераспознана, например при имитирующей сердеч­ную боль активности ТТ в грудных мышцах, симптомы, по-ви­димому, диагностируются как невротические, а это добав­ляет к страданиям больного психические расстройства и неуверенность в себе. Активные ТТ являются основной причиной воз­никновения скелетно-мышечных болей, лечение которых обходит­ся человечеству очень дорого.

Исторический обзор

Почему же такая глобальная и серьезная проблема остава­лась без внимания в современной медицине? Обзор литературы прошлых лет помогает ответить на этот вопрос.

Обширные и запутанные описания, приведенные в литературе по синдромам мышечной боли, содержат множество терминов, описывающих только часть проявлений миофасциальных ТТ, и часто включают в рассмотрение не относящиеся к данной пато­логии проявления, тем самым еще больше запутывая ее общую клиническую картину. И только в нескольких публикациях было представлено полное и всестороннее описание этой патологии. Однако до сих пор остаются спорными два ключевых вопроса — какова патофизиологическая природа собственно ТТ и пальпи­руемых уплотненных тяжей. Simons опубликовал обзорную работу, в которой суммировал данные по синдрому мышечных болей из 85 литературных источников. Позднее Reynolds провел более обширные исследования по этой проблеме, проана­лизировав 100 литературных источников. Следует отметить, что уже в начале XX в. появилось большое количество публикаций, в которых были сделаны попытки проанализировать данные раз­личных авторов, например в 1920 г. Port опубликовал обзор 78 работ, посвященных вопросам возникновения мышечной боли.

С годами клинический интерес к боли мышечного происхож­дения то спадал, то возрастал; появлялись и исчезали новые имена и новые концепции. В 1834 г. Froriep назвал болез­ненные точки в мышце, которые на ощупь напоминали сухо­жильные связки или широкие тяжи и вызывали сильную ревма­тическую боль, «мышечной мозолью». Вирхов считал, что эти симптомы вызваны мышечным ревматизмом или ревматиче­ской лихорадкой. На основании анатомических исследований Strauss заключил, что никаких соединительнотканных «мозолей», которые прощупываются в болезненных мышцах как плотные тяжи, не существует. Между тем, работа Helleday акцентировала внимание клиницистов на болезненных точ­ках и узлах в мышцах.

Сходная волна интересов развивалась в англоязычной лите­ратуре. В статье, посвященной исследованию люмбаго, Gowers вместо термина «мышечный ревматизм» ввел понятие «фиброзит», поскольку он считал, что локальная болезненность и пальпируемые уплотнения в мышце вызваны воспалением фиб­розной ткани. В частности, по его мнению, причиной ишиаса является фиброзит. Stockman на основании гистологиче­ских данных относил подобные симптомы к гиперплазии соединительной ткани. В 1915 г. Llewellyn и Jones в книге «Фиброзит» освятили союз термина, предложенного Gower, и тканевых изменений, обнаруженных Stockman, что укрепило по­зиции термина «фиброзит», но запутало его определение. Этот термин включал в себя безошибочные описания ревматоидного артрита и подагры, а также миофасциальных болевых синдро­мов. Однако в большинстве случаев данные биопсии не подтвер­дили воспалительную этиологию патологии соединительной ткани в качестве причины фиброзита. Это привело к снижению значимости термина «фиброзит», полезного разве что для обозначения боли неорганического происхождения. Термин «фиброзит» требует своего четкого определения, а пока им прикрывают неустановленный диагноз.

Исследования в Германии во время I мировой войны вызвали новый подъем интереса к этой проблеме. В 1919 г. Schade сообщил о наличии устойчивых уплотнений, появляющихся при глубокой анестезии и сохраняющихся и после смерти вплоть до появления трупного окоченения. Этот факт опроверг представле­ния о том, что пальпируемые тяжи возникают в результате мы­шечного сокращения, активированного через нерв. Позднее Schade показал, что причиной уплотнений является увеличение вязкости мышечного коллоида, и ввел термин «миогелез». В этом же году Lange и Eversbusch описали болезненные точки, связанные с областями пальпируемых уплотнений в мышцах, которые были названы «мышечные уплотнения» или «отверде­ния». Позднее Lange отнес эти мышечные уплотнения к миогелезу и предположил, что уплотненная часть мышцы имеет консистенцию мышцы при трупном окоченении. В его книге пред­ставлены история и экспериментальная основа концепции миогелеза. В ней приведены описания множества болевых синдромов, связанных с определенными болезненными мышцами, проиллюстрированы локализации уплотнений во многих мышцах и приведены примеры из истории болезни 41 больного.

В 1951 и 1960 гг. немецкие ученые провели соответственно 24 и 77 биопсий. В обоих исследованиях с использо­ванием светового микроскопа были найдены характерные неспе­цифические изменения.

До 1938 г. только некоторые авторы описали характерное распределение боли, отраженной от болезненной точки (миофасциальной ТТ) в мышце, а остальные либо не ус­матривали между ними тесной связи, либо относили отраженную боль к «невралгии».

В 1938 г. Kellgren сообщил, что многие обследованные им больные испытывали боль в областях, удаленных от болез­ненных мышечных точек, вызывающих эту боль. В совместной работе с Th. Lewis и при обследовании самого себя он на­учно подтвердил, что источником отраженной боли являются скелетные мышцы. Kellgren инъецировал в крупные мыш­цы 0,1—1,3 мл 6% гипертонического физиологического раствора. Боль, как правило, возникала в отдаленных областях той же конечности, а иногда она появлялась в областях, находящихся через несколько спинальных сегментов от места инъекции. По­скольку в то время не были достаточно изучены ни спинной мозг, ни обширные сенсорные взаимосвязи между его сегментами, Kellgren и его последователи считали, что отраженная боль передается через периферические нервы стимулируемого сегмента, в «общий путь» ЦНС, позволяющий ей охватывать несколько сегментов спинного мозга.

Развитию новой волны исследований синдрома мышечной боли способствовали работы трех авторов с разных континен­тов, опубликованные вскоре после работы Kellgren. На материа­лах обследования больших групп больных они независимо друг от друга пришли к выводу, что отраженная боль в каждом конкретном случае связана с определенной мышцей, а не с группой мышц. Один из этих исследователей, публиковавшийся под фамилиями Gutstein, Gutstein-Good и затем Good рассматривал ТТ-зоны как «миалгические точки». Автор описал конфигурации зон болевой иррадиации (паттерн отраженной бо­ли) от многих мышц, а также болевую реакцию больного, которую он назвал «симптом прыжка». В работах, опубликованных между 1938 и 1957 гг. он утверждал, что «миалгические точки» возникают в результате локального суже­ния кровеносных сосудов, вызванного чрезмерной активностью симпатических волокон, иннервирующих сосуды.

Австралийский ученый М. Kelly в серии работ по «фиброзиту» исследовал пальпируемые уплотненные «узелки», связанные с болезненными точками в мышцах, и иррадиа­цию (отражение) болей от пораженных мышц. Автор разработал концепцию, согласно которой «фиброзит» является функцио­нальным неврологическим расстройством, возникающим при повреждениях мышц, вызванных локальным ревматическим процессом. В своей первой публикации по этому вопросу Travell и соавт. отметили, что боль иррадиирует из болезненных ТТ, и предположили, что фибробластическая пролиферация является вторичной по отношению к функциональному расстройству; па­тологические изменения появляются только после длительного и устойчивого сохранения этого расстройства. В 1976 г. Travell представила законченную концепцию, согласно которой самоподдерживающиеся характеристики ТТ зависят от механиз­ма обратной связи между ТТ и ЦНС.

В 1933 г. Hunter сообщил о иррадиации боли из болез­ненных точек мышц живота (миалгия стенки живота). В 1936 г. Edeiken и Wolferth отметили, что сдавление триггерных зон над левой лопаткой вызывает иррадиацию боли в плечо и руку на этой же стороне. Kraus описал распыление на по­верхность кожи быстроиспаряющегося вещества как метод ле­чения ТТ, а позднее он опубликовал книгу, в которой подчеркнул важность упражнений при лечении больных с болью в спине, вызванной ТТ.

В работах других авторов были подробно описаны зоны от­раженной боли для разных мышц, выявлены мышцы го­ловы и шеи, ТТ которых вызывают головную боль, сообще­ны случаи ошибочно поставленного диагноза инфаркта миокарда при иррадиации боли из грудных мышц.

Brendstrup и соавт. в 1957 г. привели новое объяснение уплотнений в зоне «фиброзита» мышцы.

Позднее некоторые исследователи при ультрамикро­скопическом исследовании биопсийного материала мышц, имею­щих ТТ, обнаружили аномальные изменения сократительных мы­шечных элементов.

Я. Ю. Попелянский и соавт. опубликовали краткий исторический обзор разработки проблемы синдрома мышечных болей за последние 100 лет, включив в него работы западных, русских и советских ученых. Авторы описали двухстадийный процесс формирования миофасциальных ТТ: стадия нейромышечной дисфункции переходит в стадию дистрофических изменений.

Для более детального ознакомления с историей рассматри­ваемой проблемы мы отсылаем читателя к работам Simons и Reynolds.

Расхождение в терминологии

Серьезным препятствием для правильного понимания такой патологии, как миофасциальные боли, было изобилие терминов с параллельными, перекрывающимися, а иногда и множествен­ными значениями. Для примера рассмотрим терминологию трех авторов, которые больше других посвятили времени исследова­нию данной проблемы — Good, Kelly и Travell. Сначала Good при описании «миалгических точек» использовал термины «мышечный ревматизм» и «несуставной ревматизм». В дальней­шем при описании болевой иррадиации из ягодичных мышц он применял термины «идиопатическая миалгия» и «мышечный ишиас». Через несколько лет для описания все той же патологии он добавляет термины «миалгия» и «фиброзит», но затем возвращается к термину «несуставной ревматизм». При чтении статей этого автора становится непонятным — говорит ли он о разных патологиях, или же использует разные термины при описании одной и той же патологии, но разной ло­кализации. Как показал анализ, последнее предположение оказа­лось более правдоподобным.

Во всех своих публикациях Kelly использовал термин «фиброзит», на основании чего можно быть уверенным, что речь идет постоянно об одной и той же патологии. Однако именно из-за этого термина трудно было найти тесную связь между его ра­ботами и работами Good и Travell.

В первых своих публикациях Travell применяла термины «триггерные точки», «идиопатическая миалгия» и позднее «миалгия». В дальнейших ее работах появились термины «миофасциальные триггерные точки» и «миофасциальные триг­герные области». Ясно, что во всех своих статьях она описывала одну и ту же патологию, но то, что она описывала ту же самую патологию, что Good и Kelly, не всегда было очевидным. Такая терминологическая путаница продолжалась из года в год, от ав­тора к автору.

Есть несколько причин, по которым авторы продолжают да­вать новые названия синдрому миофасциальных болей.

1. Многие врачи незнакомы с такой патологией, как миофас­циальные боли. Поэтому выявив это заболевание у группы боль­ных и не изучив по этому вопросу литературы, они описывают его как de novo и прибавляют новое его название к списку уже имеющихся названий.

2. Автор может не знать, что болевые миофасциальные рас­стройства включают в себя большую группу синдромов, каждый из которых возникает при поражении одиночной мышцы или группы мышц. Многие авторы придумывают названия, связанные с анатомическими областями (например, «теннисный локоть», лопаточно-реберный синдром).

3. Разочарованные неоднозначностью термина «фиброзит», некоторые авторы, чтобы придать ему большую специфичность, предлагают новые модификации этого термина, например интер-стициальный миофиброзит. Отсутствие единого понимания патофизиологии ТТ также вносит свой вклад в терминологиче­скую путаницу.

4. Проведение при постановке диагноза сбора подробного анамнеза и тщательного обследования без лабораторных или радиографических исследований вынуждает автора особо под­черкивать те клинические аспекты, которые наиболее характер­ны для данного синдрома.

В результате в литературе возникла путаница нозологиче­ских единиц, например: ревматический миозит, сдавлен­ная точка, узелковый фибромиозит, миогелез, мышечные уплотнения или индурации, гиперчувствитель­ные области, миодисневрия, интерстициальный мио­фиброзит и синдром грудной стенки.

Часто встречающиеся термины-синонимы

В литературе было бы меньше недоразумений, если бы ниже­перечисленные термины, постоянно используемые как синонимы миофасциальных ТТ, были отдифференцированы от терминов, перегруженных значениями.
Muskelschwiele. В 1834 г. Froriep использовал этот термин для описания пальпируемых уплотнений в мышцах у больных, страдающих «ревматизмом». Более чем полстолетия этот термин использовался в немецкой литературе.

Мышечный ревматизм. Этот термин приме­няется в англоязычных (Muscular rheumatism) и в германоязычных странах (Muskelrheumatismus) с конца XIX века по настоящее время. Под ним понимают пальпируемые болезненные области в мышце и жалобы на боли, которые сни­маются при локальном лечении болезненных мышечных точек. В последние 50 лет значение этого термина было ограничено и оно стало означать патологию, которую мы определили как миофасциальные ТТ.

Миалгия. Этот термин в комбинации с другим словом обычно применяется при выявленной миофасциальной ТТ. Gutstein широко использовал термин «миалгические точки», другие авто­ры применяли термин «миалгия — название части тела в родительном падеже». Lundervold изучал «профес­сиональную миалгию». Good ввел понятие «идиопатическая миалгия», «травматическая миалгия» и «ревматическая миалгия».

Миогелез. Этот термин возник из теоретического по­ложения, согласно которому пальпируемые уплотнения в мышце являются результатом перехода мышечного белка в фазу геля. За редким исключением под этим термином подразумевают миофасциальные ТТ.

Интерстициальный миофиброзит. Термин введен Award в 1973 г. и основан на данных патологических исследований и теоретических представлениях о патофизиологическом меха­низме миофасциальных ТТ.

Миофасциальный (болевой) синдром. Первоначально прила­гательное «миофасциальный» было использовано, чтобы описать методы идентификации и лечения триггерных зон в мышцах нижней области спины, а начиная с 1948 г. и в грудных мышцах. Применяемый Correll термин «мускулофасциальная боль» был трансформирован в «миофасциальная боль» и принят большинством врачей, в том числе и стоматологами. В настоящее время это понятие широко используется. «Миофасци­альная боль» и «миофасциальный синдром» достаточно точно отражают локализацию патологического очага (мышца или ее фасция) и означают наличие в нем ТТ.

Миофасциит (или миофасцит). Это слово было введено в научную терминологию в 1927 г. Albee и вскоре стало обще принятым как диагностический термин, который обозначает миофасциальный болевой синдром, вызванный ТТ.

Триггерные точки (триггерные области, триггерные зоны). До того как Kellgren показал, что стимуляция участков мыш­цы вызывает появление болей в отдаленных от нее областях, лишь некоторые авторы наблюдали этот феномен, объясняя возникновение отдаленной боли либо сдавлением нерва, либо приписывая болевой, ирра­диации рефлекторный характер. Для обозначения участка, отражающего боль, Edeikin и Wolferth ввели по­нятие «триггерная зона». Позднее Travell и соавт. ввели термин «триггерная точка». Большой вклад в разработку концепции о формировании ТТ внесли Travell и Rinzler и ряд других авторов.

Читайте так же:  Остеопороз голеностопного сустава лечение

Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром. В 1954 г. Schwartz сообщил, что инактивация ТТ инъек­цией новокаина снимает боли в области височно-нижнечелюстного сустава (ВЧС). Ранее им была описана болевая иррадиация из жевательных мышц, а само заболевание получило название ВЧС — болевой дисфункциональный синдром. Laskin подчеркнул психофизиологическую при­роду этого синдрома и предложил его назвать «миофасциальным болевым дисфункциональным синдромом». Новый термин стал широко использоваться в стоматологической литературе, хотя некоторые авторы все еще пользуются старым термином. Этот общий синдром был подробно описан и включен во многие руководства по стоматологии.

Редко встречающиеся термины-синонимы

Термины, которые приводятся ниже, иногда используются как синонимы «миофасциальных ТТ», а иногда имеют совершен­но иные значения. При чтении литературы всегда необходимо точно понимать, в каком смысле автор применяет тот или иной из них.
Фиброзит. Из всех терминов, определяющих мышечный боле­вой синдром, «фиброзит», вызывает наибольшую путаницу, по­скольку ему давали самые противоречивые определения. Waylonis писал: «Для разных людей фиброзит означает разные процессы».

Термин «фиброзит» был введен Gowers в 1904 г. для обозначения мышечного ревматизма. Он считал, что пальпируе­мые уплотнения в мышцах вызваны «воспалением фиброзной ткани в мышцах». В этом же году Stockman доказал, что узелки (пальпируемые тяжи) при «хроническом ревматизме» представляют собой участки воспалительной гиперплазии соеди­нительной ткани кожи, мышцы, подкожной жировой клетчатки, фасции и надкостницы. Позднее он назвал эту патологическую картину заимствованным у Gowers термином «фиброзит». В вы­шедшей в 1915 г. книге «Фиброзит» все ревматические заболевания, включая подагру и ревматоидный артрит, были классифицированы как формы фиброзита. Дальнейшее расшире­ние круга патологических проявлений под названием «фибро­зит» сделало этот термин бесполезным.

К 1945 г. большое число исследователей не смогли выявить связи между описанной Stockman патологией и клинически выявляемыми уплотнениями (узелками). Из-за не­возможности найти какую-либо устойчивую патологическую или нейрофизиологическую основу фиброзита и приписываемых ему болевых симптомов была предложена сложная классификация, которая собрала под один диагноз множество других патологий. С годами термин «фиброзит» приобрел по крайней мере пять разных значений.

1. В ранних работах он в основном использовался как си­ноним «мышечного ревматизма» и миофасциальных ТТ.

2. Многие авторы отождествляли фиброзит или несуставной ревматизм с психогенным ревматиз­мом. Причиной этому служили неудачи при установлении симп­томов миофасциальных ТТ и отсутствие рентгенологических до­казательств существования патологического процесса, которые могли бы объяснить болевые проявления. Поэтому первичной причиной миофасциальных болей стали считать психологический стресс.

Казалось, что Weinberger убедил своим заявлением относительно психологической природы этих болей. Однако не­давно Bennett выразил все растущее неудовлетворение оп­ределением фиброзита как исключительно психогенного явления.

3. В литературе по ревматологии диагностирование фибро­зита имеет четыре основных критерия

а) распространенная тупая боль, длящаяся более чем 3 мес;

б) локальная болезненность в 12 специфических участках;

в) болезненность кожного валика над верхним краем лопат­ки;

г) нарушенный сон, утренняя усталость и вялость. Эти критерии имеют очень отдаленное отношение к тому, что ранее было описано как фиброзит. Нарушение сна у таких больных связано с болевыми проявлениями и возможно, что у большинства из них имеет место миофасциальный боле­вой синдром, который поддается специальному терапевтическому лечению;

4. Панникулит — фиброзное воспаление подкожной клетчат­ки—рассматривалось как форма фиброзита.

5. Поскольку под термином «фиброзит» понимался патологи­ческий процесс в соединительной ткани различных структур, его стали применять и при таких патологиях, как тендинит, бурсит, капсулит и тендосиновит. Отложения фиброзной ткани (узелки) в немышечной соединительной ткани, например в стенках сосудов, надкостнице и периневрии, также рассмат­ривались как формы фиброзита. К фиброзиту стали от­носить и болезненные грыжевые узелки жировой клетчатки в поясничной и ягодичной областях (эписакроилиактная липома).

Часто термин «фиброзит» подразделяли на более конкрет­ные названия, такие как миофиброзит, фибромиалгия, мускульный фиброзит, абдоминальный фиброзит, брахиальный, люмбосакральный и межреберный фибро­зит, фиброзитные точки, фиброзитный синдром и интерстициальный миофиброзит.

По нашему мнению, фиброзит стал безнадежным многознач­ным термином и следует избегать его применения при диаг­ностике.

Точки Valleix. В 1841 г. Valeix описал болезненные точки, которые, как он считал, распределены вдоль нервов. Бо­левую иррадиацию от этих точек он относил к нормальной реак­ции нервных волокон на их сдавление. Его утверждение о ло­кализации болезненных точек в нервных волокнах, а не в мыш­цах, нашло значительное число сторонников.

Несуставной ревматизм. В основном этот термин объединяет описания разнообразных патологических проявлений и включает фиброзит, запястный синдром, фиброжировые узелки вдоль гребня подвздошной кости. Иногда он используется для обозначения миофасциальных ТТ.

Термины, обозначающие анатомическую локализацию боли. Многим больным, страдающим от болей, источником которых являются миофасциальные ТТ, ставят диагноз в соответствии с анатомической локализацией боли, например височная боль, «теннисный локоть», субдельтоидный бурсит, брахиальная невралгия, остеоартрит. Сюда же можно отнести и такие термины, как головная боль напряжения, лопаточно-реберный синдром, плевризия, плевродиния, люмбаго и ишиас. Миофасциальная боль может имитировать боли при радикулопатии.

Термины для обозначения боли. Точное выяснение и пони­мание природы и проявления боли крайне затруднены. Часто врач не понимает, какую именно боль описывает больной. Важ­ный шаг по стандартизации болевых терминов был предпринят Международной ассоциацией по изучению боли. В ру­ководстве содержатся термины, которые облегчают понимание друг друга профессионалами, но оно не решает проблемы по­нимания того, что больные имеют ввиду под тем или иным сло­вом, когда описывают характер боли и ее локализацию.

Миофасциальная ТТ представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и ло­кализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При нажа­тии эта точка болезненна и она может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления. Миофасциальную ТТ следует отличать от ТТ, локализованную в коже, связках или надкостнице.

Мы выделяем активные и латентные ТТ. Активные ТТ вызы­вают боль. Латентные ТТ не вызывают боль, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости пораженной мышцы. Латентная ТТ может сохраняться в течение многих лет после травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незна­чительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Как активная, так и латентная ТТ вызывают дисфунк­цию.

В данном разделе представлены характеристики миофасциальных ТТ, которые позволяют быстро определить их. Харак­теристики сгруппированы в очередности, в которой они, вероят­нее всего, встречаются при осмотре больного. Методы обследо­вания даны в следующей главе.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Особенно этому подвержены женщины сред­него возраста, ведущие сидячий образ жизни. Среди 200 обследованных в возрасте от 17 до 35 лет, не имеющих явных симптомов, у 54% женщин и 45% мужчин были выявлены латентные триггерные точки в мышцах плечевого пояса. При обследовании же группы из 100 человек оказалось, что 13 женщин и 12 мужчин; ощущали отраженную боль при сдавлении ТТ. У 739 студентов, обследованных на предмет дисфункции жевательного аппарата, головные боли, связанные с наличием ТТ в жевательных мышцах, встречались значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Болезненность наружной крыловидной мышцы у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Однако среди обследованных В.Швеции 194 человек, сре­ди которых были 70-летние старики, частота встречаемости болей и дисфункций жевательного аппарата у мужчин и женщин не различалась.

По-видимому, женщины чаще, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью по поводу болей миофасциального проис­хождения. Среди 91 больного, обратившегося за помощью в отделение физиотерапии и реабилитации по поводу «фиброзитного синдрома», было 69 женщин и 22 мужчины. Среди обращаю­щихся в стоматологические отделения по поводу миофасциаль­ного болевого дисфункционального синдрома 79—84% составля­ют женщины.

Миофасциальные ТТ являются основным источником болей в скелетной мускулатуре у детей. Создается впечатление, что частота встречаемости активных ТТ с возрастом увеличи­вается и достигает максимума в среднем возрасте. В более позд­нем возрасте по мере снижения двигательной активности чаще встречаются мышечная ригидность и ограниченность движений, вызванные латентными ТТ.

Sola обнаружил, что у рабочих, чья работа связана с ежедневной физической нагрузкой, активные ТТ формируются гораздо реже, чем у тех людей, которые лишь иногда испыты­вают физические перегрузки.

Наиболее часто активные ТТ встречаются в мышцах шеи, в мышцах плечевого пояса и тазовой области и в жевательных мышцах. Наиболее частыми местами локализации ТТ являются трапециевидная, лестничная, грудиноключичнососцевидная мышцы, а также мышца, поднимающая лопатку и квадратная мышца поясницы.

Симптомы

1. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мыш­цы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответст­венной за нее. Как пуля при спуске курка поражает мишень, так активация ТТ вызывает боль в отдаленных от нее зонах.

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, обычно носит тупой и продолжительный характер; часто она ощущается в глубине тканей; ее интенсивность варьирует от ощущения неко­торого дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Она мо­жет возникать в покое или только при движениях.

Обычно отраженная боль может быть вызвана или усилена нажатием пальцем на ТТ или пенетрацией ТТ инъекционной иглой. Чем чувствительнее ТТ, тем более интенсивна и устойчива отраженная ею боль и более обширно ее распределение. При синдроме миофасциальной ТТ боль редко отражается в пол­ностью симметричные участки на обеих сторонах тела.

Как правило, больные поступают с жалобами на боли, вызван­ные недавно активированной ТТ. При успешной инактивации этой ТТ ее болевой паттерн может перейти в болевой паттерн, исходящий от ранее возникшей ТТ. Если эту исходную ТТ инактивировать в первую очередь, то больной может выздороветь без дальнейшего лечения.

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми нев­рологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от вис­церальных органов. Миофасциальная боль часто, но не всегда, распределяется в пределах того же дерматома, миотома или склеротома, что и ТТ, но не занимает сегмент пол­ностью. Частично она может быть отражена и в другие сег­менты.

Хотя Kellgren и предполагал, что боль от скелетных мышц распространяется по определённой зоне, иннервируемой одним из сегментов спинного мозга (что не является дерматомой), он отмечал множество исключений, когда боль распрост­раняется в области, иннервируемые другими сегментами. Несегментарное распределение боли неоднократно отмечала Travel.

*Дерматом — область кожи, иннервируемая афферентными волокнами, входящими в один и тот же задний спинномозговой корешок.

Миотом — группа мышц и

Ссклеротом—область кости, иннервируемая таким же образом.

Триггеры точки плечевого сустава блокада 149

Рис. 1. Связь триггерной точки (отмечена крестиком) с факторами, которые мо­гут активировать ее, и с зоной, отраженной от нее боли.

А — множественные влияния, идущие от триггерной точки (ТТ) в спинной мозг; Б — обратные влияния из спинного мозга на ТТ; В — иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г—влияния на ТТ процедуры растя­жения и обезболивания в зоне отраженной боли; Д — активирующие влияния от не­прямой стимуляции ТТ; Е — влияние ТТ на висцеральную функцию.

Интенсивность и распространенность отраженного болевого паттерна зависят от степени раздражимости ТТ, а не от размера мышцы.[1]

2. Триггерные точки непосредственно активируются при рез­кой перегрузке, физическом переутомлении, прямом поврежде­нии или охлаждении мышцы (рис. 1). Обычно больные связы­вают появление миофасциальной боли с травмой (резкой пере­грузкой), которая была несколько месяцев (или лет) тому назад. Первичные миофасциальные ТТ развиваются также в мышцах, которые подвергались сильным повторным или длительным со­кращениям (утомление от перегрузки).

3. Триггерные точки опосредованно активируются другими триггерными точками, висцеральным заболеванием, суставным артритом и эмоциональным расстройством (см. рис. 1). Сателлитные ТТ склонны развиваться в мышцах, которые лежат в зонах болевой иррадиации от других миофасциальных ТТ или в зонах болевой иррадиации от пораженных внутренних органов (ин­фаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика).

Вторичные ТТ, по-видимому, формируются в смежной или синергичной мышце, которая постоянно перегружена, так как находится в состоянии «защитного» спазма, что позволяет сни­зить нагрузку на гиперчувствительную сокращенную и ослаблен­ную мышцу, содержащую первичные ТТ.

4. Раздражимость активных миофасциальных точек варьирует ежечасно и ежедневно. Порог сдавления миофасциальной ТТ, при котором возникает боль, является крайне вариабельным.

5. Раздражимость триггерной точки может быть усилена от латентного до активного уровня действием множества факторов. Сила сдавления, необходимая для активации латентной ТТ и провоцирования клинического болевого синдрома, зависит от степени тренированности пораженной мышцы; чем более она вы­нослива к физическим упражнениям, тем ниже восприимчивость ее ТТ к активирующим влияниям. На раздражимость ТТ ока­зывают влияние провоцирующие факторы.

Латентные ТТ могут активироваться при длительном нахож­дении мышцы в сокращенном состоянии, например во время сна; при охлаждении мышцы (не при сквозняках), особенно если она утомлена или находится в состоянии ригидности после физиче­ской нагрузки; во время или после вирусного заболевания.

Резкое и необычное сокращение мышцы, содержащей ла­тентную ТТ, по-видимому, активирует эту ТТ.

6. Продолжительность признаков и симптомов активности миофасциальных ТТ. После травмы большинство травмирован­ных тканей заживает, а мышцы «обучаются» избегать боли. Активные ТТ развивают способность ограничивать движения своей мышцы. В результате развивается хроническая мышечная боль, ригидность и дисфункция.

Видео (кликните для воспроизведения).

При соответствующем покое и при отсутствии провоцирующих факторов активные ТТ могут спонтанно перейти в латентное состояние. Болевой синдром исчезает, однако случайная реакти-вация ТТ даже через несколько лет вызывает у больного уже знакомую ему боль.

Постоянная активность ТТ, не поддающаяся адекватному лечению, дает основания считать, что заболевание из фазы нервно-мышечной дисфункции перешло в дистрофическую фазу.

7. В некоторых случаях можно выделить и другие феномены (не болевые), вызванные активностью миофасциальных ТТ. Вегетативные осложнения включают локальный спазм сосудов, потливость, слезотечение, насморк, слюно­течение и пиломоторную активность. Проприоцептивные расстройства, вызванные активностью ТТ, включают нарушение равновесия, головокружение, звон в ушах и наруше­ние восприятия веса предметов, находящихся в руках.

Мотонейроны, иннервирующие мышцы в зоне отражен­ной боли, имеют повышенную возбудимость, характерную для них при снижении пороговой чувствительности.

Многие феномены указывают на нарушение моторной координации под влиянием активных ТТ. Так, ахиллов рефлекс может быть восстановлен после инактивации ТТ в камбаловидной мышце. Синдром согнутого колена, вызванный ак­тивностью ТТ в медиальной широкой мышце бедра, по-видимому, возникает в результате вытормаживания функции четырехглавой мышцы бедра. У больных с дисфункцией ВЧС и болевой ирра­диацией на электромиограмме (ЭМГ) выявляется дискоординация активности жевательных мышц. Боль, вызванная ишемией мышцы, приводит к серьезному нарушению почерка, тогда как эквивалентная ишемия без боли не нарушает по­черка.

ТТ могут вызывать дисфункцию мышц, находящихся на значительном расстоянии от них. Так, инактивация ТТ, которые вызывают болезненность и ограниченность функции мышц ног, может способствовать увеличению циркуляции челюстей на 30— 40%, если их подвижность была ограничена ТТ, находящимися в жевательных мышцах. :

Сдавление ТТ при положении лежа часто является причиной нарушения сна. С другой стороны, сама бессонница может усиливать боль и ригидность мышц, находящихся под влиянием ТТ .[2]

8. Миофасциальные триггерные точки вызывают ригидность и слабость пораженных мышц. Миофасциальная ригидность мышцы обычно проявляется после некоторого периода ее неактивного состояния, особенно после сна или после нахождения в положении сидя в течение продолжительного отрезка времени.

Пораженная миофасциальными ТТ мышца при максимальном ее сократительном напряжении не достигает нормального усилия. Слабость мышцы вызвана центральным торможением, сформи­рованным для защиты ее от такой степени сокращения, при ко­торой возникает боль. Часто не осознавая этого, больные пере­носят нагрузку с больной мышцы на другие. Слабость поражен­ной мышцы не приводит к ее атрофии.

Результаты осмотра больного

1. При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пас­сивное растяжение вызывает усиление боли.

Появление боли во время растяжения мышцы сопровож­дается ЭМГ-активностью (защитный спазм), которая усиливает напряжение мышечных волокон и увеличивает ее болезненность при дальнейшем растяжении. Спазм блокирует дальнейшее рас­тяжение мышцы, если не предприняты терапевтические меры по вытормаживанию этого ответа.

2. Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено. При попытке увеличить амплитуду этого движения появляется сильная боль.
3. Боль усиливается при преодолении сокращающейся мыш­цей силы внешнего физического воздействия. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед силовым сокра­щением мышца была в пассивном сокращенном состоянии.

4. Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы может быть выявлена с помощью обычного силомера. Она не связана с атрофией мышцы или болью, которая появляется только при максимальных сократи­тельных усилиях.

5. В зоне отраженной от миофасциальных точек боли на­блюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствитель­ности.

6. Иногда в зоне отраженной боли возникают расстройства несенсорных функций, такие как усиленная вазомоторная актив­ность (побледнение при стимуляции миофасциальных ТТ с по­следующей гиперемией после прекращения стимуляции), слезо­течение и насморк, потливость и гусиная кожа. Отмеча­ется также усиление активности мотонейронов, иннервирующих мышцы, находящиеся в зоне отраженной боли.

7. При пальпации выявляется напряженность мышечных во­локон, находящихся в непосредственной близости от ТТ. Эти пальпируемые уплотнения, имеющие в литературе самые раз­ные названия, часто сразу же исчезают после эффективного лечения ТТ.
8. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значи­тельно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.

9. Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симп­том прыжка».

10. Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц. Иногда подобный ответ отмечается у мышц с латентными ТТ. Наиболее демонстративные ответы возникают у таких мышц, как грудиноключично-сосцевидная, большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, разгибатель 3-го пальца, плечелучевая, медиальная широкая мышца бедра и большая ягодичная мышца. Электромиографи-ческие исследования показали, что в судорожный ответ вовле­чена ограниченная группа мышечных волокон, которые находятся в зоне уплотненного (тугого) тяжа.

11. Умеренное непрерывное давление на довольно раздражи­мую ТТ вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Если ТТ достаточно активна, чтобы вызвать боль в покое, сильное сдавление ее вызывает отраженную боль в специфических для данной ТТ зонах. Паттерн отраженной боли возникает также в ответ на пенетрацию ТТ инъекционной иглой. Однако если ТТ спонтанно вызывает сильную отраженную боль, т. е. когда она максимально активна, дополнительное сдавление ее не усиливает эту боль.

12. У некоторых больных кожа проявляет выраженный дер­мографизм или признаки панникулита. Наиболее легко эти феномены выявляются в верхней грудной области и пояснично-крестцовой области спины. Панникулит определяется по положительной пробе катания кожи.

Результаты лабораторных исследований

1. Обычные лабораторные пробы не выявляют каких либо отклонений, связанных с наличием миофасциальных ТТ. Реакция оседания эритроцитов находится в пределах 6—12, количество форменных элементов крови не изменено, содержание мышечных ферментов в ее сыворотке, кроме изофермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), также не отклоняется от нормы. Однако, как по­казано в главе 4, с помощью лабораторных исследований выяв­ляется большое количество предрасполагающих факторов. Рент­генография, специальная съемка мягких тканей и компьютерная томография не выявили каких-либо признаков, обусловленных действием миофасциальных ТТ. Возможно, что ситуация изме­нится с появлением более совершенной изобразительной тех­ники.

2. Электромиографическое обследование пораженной мышцы в покое не выявляет патологии. Наш клинический опыт и данные некоторых авторов показывают, что у напряженных мы­шечных волокон, связанных с миофасциальными ТТ, отсутствует ЭМГ покоя. Awad и Arroyo обнаружили увеличенное количество полифазных потенциалов в мышце, пораженной триггерными точками. Однако авторы не посчитали количества по­лифазных потенциалов и не сопоставили с. количеством потен­циалов в здоровых мышцах у одного и того же больного. Иногда при регистрации ЭМГ электродная игла прокалывает или каса­ется ТТ, что приводит к возникновению локального судорожного ответа, который хорошо пальпируется и наблюдается визуально. На ЭМГ отмечаются нормальные потенциалы.

3. В мышце с ТТ может вторично развиться спонтанная активность моторной единицы, если эта мышца лежит в зоне от­раженной боли от ТТ другой мышцы. Иногда в мышце развивается защитный спазм, позволяющий снять вызванную ТТ напряженность соседней (параллельной) мышцы, входящей в ту же миотатическую единицу.

4. Как было показано концентрация ферментов в сы­воротке крови у таких больных находится в пределах нормы. Исключение составляет изофермент ЛДГ. Концентрация его фракций ЛД) и ЛД2 в сыворотке снижена, а фракций ЛДз, ЛД4 и ЛДб — повышена. Прямо противоположное соотношение изме­нений концентраций этих фракций обнаружено в ткани пора­женной мышцы. Однако следует отметить, что эти данные еще недостаточно проверены.

5. При термографическом исследовании кожи над активными ТТ выявляется зона (диаметр 5—10 см) с повышенной температурой. Однако в более ранних публикациях некоторые авторы отмечают, что температура кожи вблизи хронических мышечных узелков снижена.

6. Кожная проводимость над триггерными точками может быть увеличена.

Предрасполагающие факторы

Во многих случаях исход лечения миофасциального болевого синдрома зависит от выявления и устранения одного или не­скольких предрасполагающих факторов. Эти факторы способствуют формированию новых ТТ и усиливают раздра­жимость существующих ТТ, препятствуя тем самым лечению.

Эффективность локальной терапии

Одной из важных клинических характеристик ТТ является их подверженность лечебным процедурам.

1. Часто при определенном лечении миофасциальной ТТ ло­кальная болезненность, отраженная боль и локальный судорож­ный ответ тотчас же исчезают и подвижность мышцы возвра­щается к своей норме. Однако, если больной страдал миофасциальным синдромом в течение длительного времени (месяцы или годы), то напряженность пальпируемых тяжей исчезает не сразу и требует специального лечения. Неполное восстановление нормальной полной длины мышцы обычно означает неполное снятие отраженной боли от ее ТТ.

Читайте так же:  Клинические рекомендации реабилитация при эндопротезировании коленного сустава

2. Горячие компрессы, наложенные на несколько минут на мышцу, сразу же после локального лечения (растяжение, анесте­зия охлаждением или локальная инъекция), обычно способству­ют увеличению подвижности. Кроме того, эти компрессы в зна­чительной степени снижают болезненность мышцы, возникающей после специальной миофасциальной терапии.

3. Восстановление полной подвижности мышц после заверше­ния курса лечения, как правило, указывает на долгосрочное излечение. Если после проведенного курса лечения пациент будет продолжать «щадить» вылеченные мышцы и ограничивать их подвижность, то возможен рецидив активности ТТ и болевых проявлений.

Часто встречающиеся заблуждения

Нередко можно встретить неправильное толкование природы и проявления действия миофасциальных ТТ. К ним можно отнес­ти нижеперечисленные заблуждения.

1.Боль от миофасциальных ТТ имеет исклю­чительно психогенное происхождение. Непра­вильное выделение признаков и симптомов миофасциальных ТТ, а также наличие нормальных показателей лабораторных и рент­генологических исследований привели многих врачей к ошибоч­ному заключению о том, что в основе заболевания нет органиче­ских изменений и симптомы носят психогенный характер.

2-Миофасциальный болевой синдром изле­чивается спонтанно. В лучшем случае активные ТТ замолкают и превращаются в латентные ТТ, которые даже при обычной нагрузке могут снова стать активными.

3. Миофасциальная боль является слабой и ее не следует принимать всерьез. Пловец может утонуть от мышечной судороги, вызванной миофасциальной ТТ Некоторых больных миофасциальная боль довела до самоубий­ства. Миофасциальными болями страдает большинство людей. Спинные миофасциальные боли часто являются причиной нетру­доспособности рабочих промышленных предприятий.

Дегенеративно-дистрофические поражения плечевого сустава часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста, спортсменов. Наблюдаются различные формы данной патологии: плечелопаточный периартрит, синдром Зудека, синдром плечо–кисть, артрозо-артрит, хронические синовиты и др. Боли в плечевом суставе иногда связаны с иррадиацией по нервным стволам плечевого сплетения с уровня С4—С7, а также с вовлечением в процесс связок и мышц, окружающих сочленение . Для дифференцировки поражения следует учитывать некоторые его анатомо-хирургические особенности.

Плечевой сустав самый подвижный у человека. Капсула прикрепляется по наружному краю суставной губы лопатки и на плечевой кости — по анатомической шейке. Сустав укреплен клювовидно-плечевой связкой, представляющей собой уплотненный тяж фиброзной ткани, который идет от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. При отрыве связки с небольшим фрагментом бугорка повреждение может быть внесуставным, в случае отрыва с большим фрагментом — внутрисуставным, поэтому лечение должно осуществляться дифференцированно. Дополнительно капсула укреплена верхней, внутренней и нижней суставно-плечевыми связками. В наружноверхнем отделе она подкреплена сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц, образующими ротаторную манжету плеча, в медиальном отделе — сухожилием подлопаточной мышцы . Эти сухожилия имеют большое значение в стабилизации плечевого сустава. В нижнем отделе капсула тонкая, поэтому здесь часто наблюдаются вывихи головки плеча . Головка плечевой кости представляет собой треть шара, диаметр которой у взрослых составляет 40—60 мм. Суставная впадина лопатки слегка вогнута, она вчетверо меньше суставной части головки плеча, поэтому только одна треть головки плечевой кости соприкасается с суставной впадиной лопатки. Конгруэнтность в суставе до некоторой степени выравнивается за счет хрящевой губы лопатки. Этими анатомическими особенностями можно объяснить частые вывихи в плечевом суставе и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в нем, особенно в оболочке. Над бугорками плечевой кости капсула перекидывается в виде мостика, пропуская в сустав сухожилие длинной головки m. biceps, вокруг которого имеется синовиальное влагалище, что способствует легкому скольжению. Синовиальное влагалище может воспаляться и дегенеративно изменяться, что сопровождается болевым синдромом. Это нужно помнить и дифференцировать с периартритом по клинической симптоматике (болезненность при напряжении m. biceps).

В области сустава находится значительное число синовиальных сумок (бурс), но особое значение для клиницистов имеет подакромиальная и поддельтовидная бурсы. Во время движения в суставе подакромиальная бурса вместе с окружающей тканью обеспечивает скольжение капсульно-сухожильного образования по отношению к своду плеча и дельтовидной мышце . При посттравматическом воспалении бурсы нередко развивается «импинджмент»-синдром с ограничением отведения плеча и поднятия руки вверх, сопровождающимся болями . В патологии сустава большое значение имеет состояние синовиальной оболочки. По выражению Р. Лериша , «по сути, она является виновницей всех патологических реакций». Она состоит из двух слоев: один, плотный, переходит в фиброзный слой капсулы, второй является рыхлой соединительной тканью, содержит много гистиоцитов и сосудов, следы муцина и гиалуроновой кислоты, а также кристаллы жидкого холестерина, придавая ей вязкость и снижая коэффициент трения . При синовитах вязкость синовии снижается, увеличивается трение, поэтому, с практической точки зрения, важной является вазомоторная функция внутреннего слоя синовиальной оболочки (ворсы). Если воспалительный процесс протекает длительно, то морфологические изменения в синовиальной оболочке становятся необратимыми. Иннервация капсулы осуществляется нервами: нижнемедиальная часть капсулы — ветвью от плечевого сплетения, нижнезадняя и дорсальная часть — ветвью n. axillaris, задневерхняя часть — ветвью n. suprascapularis. Следует отметить, что суставные связки содержат большое количество нервных окончаний, число телец Пачини такое же, как на кончиках пальцев . Вот почему при плечелопаточном периартрите пациенты страдают от болей даже в ночное время, несмотря на прием обезболивающих. Богатая чувствительная иннервация сустава является причиной патологических процессов в суставе и развития контрактуры, придает полусогнутое положение (приведение) руке в плечевом суставе, при котором можно было бы расслабить связки. Насильственные движения вызывают раздражение нервных элементов, находящихся в связках и капсуле, поэтому ЛФК нужно проводить осторожно, не выполнять резких и болезненных приемов, как это иногда делают мануальные специалисты.

Дифференциальная диагностика

Плечелопаточный периартрит (периартроз). В 1872 г. термин «periarthritis humero-scapularis» ввел Dupley, который обозначил так возникающий на почве травмы воспалительный паннозно-слипчивый процесс в bursa subdeltoidea, приводящий к полному заращению сумки. В настоящее время говорят об обызвествляющем бурсите (bursitis colcarea), обызвествляющем периартрите. Под этими терминами подразумевается воспалительный процесс в окружающих сустав мягких тканях, сопровождающийся отложением в них извести .

Синдром «плечо—кисть» и синдром Зудека. На 29-м конгрессе немецкого общества хирургов (1900 г.) П. Зудек сообщил о быстропрогрессирующем пятнистом остеопорозе, выявленном на рентгенограммах в дистальных отделах верхней конечности после заболеваний (гнойный артрит, туберкулез и др.). Через год Зудек и Кинбек детально описали острую костную атрофию после переломов, ушибов и заболеваний, повреждений нервов. В 1947 г. O. Steinbrocker описал как рефлекторную дистрофию кости верхней конечности синдром «плечо—кисть», т. е. дис- трофию Зудека, сочетавшуюся с плечелопаточным периартритом .

Плечелопаточный синдром (периартрит) обусловлен развитием фибропластического процесса в периартикулярных тканях плечевого сустава (по Я.Ю. Попелянскому, нейромиоостеофиброз ). Он возникает в ответ на раздражение нервной системы как местными (травма, дегенеративные изменения), так и отдаленными факторами (остеохондроз шейного отдела, эндокринные нарушения и др.). По нашему мнению, целесообразно выделить следующие формы:

·        плечелопаточный периартрит различной этиологии (травма, воспалительный и дегенеративный процессы и др.), сопровождающийся болями и ограничением движений, в застарелых случаях — контрактурой в сочленении с вовлечением в процесс мышц плечевого сустава (триггерные точки);

·        синдром Зудека, сопровождающийся пятнистым остеопорозом костей плечевого сустава и кисти, резкой болезненностью в суставах: плечевом, лучезапястном, кисти;[3]

·        синдром «плечо—кисть», часто сопровождающийся отеком и цианозом кисти, резкими болями. Обычно выявляется остеохондроз шейного отдела позвоночника с соответствующей неврологической симптоматикой и контрактурой в плечевом суставе.

Кроме этого, наблюдаются различной этиологии синовиты: гиперпластический, туберкулезный (careas sicka), пигментный ворсинчато-узелковый (ПВУС), а также артропатия сустава на почве сирингомиелии, псориаза, травматического отрыва губы лопатки и хряща головки плечевой кости, дегенерации сухожильной части вращательной манжеты плеча, тендиноз и надрывы сухожилия m. biceps humeri, миофасциальный болевой синдром окружающих мышц (триггерные точки) , хондроматоз синовиальной оболочки, небольшие костно-хрящевые экзостозы.

Гиперпластический синовит трудно диагностируется, так как в его основе лежит хронический воспалительный процесс, клиническая картина напоминает плечелопаточный периартрит. Провести дифференциацию можно только гистологическим путем. Лечение такое же, как при периартрите. При неэффективности консервативной терапии может быть рекомендована синовкапсулэктомия.

Туберкулезное поражение плечевого сустава встречается редко, но о нем нужно помнить. В настоящее время в большинстве случаев туберкулез протекает атипично, без резких болей, начинается постепенно, с поражения синовиальной оболочки или с небольшого очага деструкции в субхондральной зоне головки плечевой кости на фоне остеопороза. При прорыве очага в сустав может появляться острая боль с клинической картиной острого артрита, повышение температуры тела до 38,5—390. Необходимо тщательное обследование (пробы на туберкулез, КТ, МРТ, УЗИ и т. д.), при уточненном диагнозе — лечение в специализированном учреждении.

Хронический артрит сустава обычно развивается после перенесенного тонзиллита, ангины, гриппа, когда острый период уже миновал. Клинически проявляются боль при движении, умеренная припухлость, на МРТ — уплотнение капсулы, выпот в суставе, в анализах крови — повышенная СОЭ, лейкоцитоз. Лечение консервативное (антибиотики, ограничение нагрузки, лазеро-магнитотерапия, ЛФК).

Костно-хрящевые экзостозы в области лопатки и головки плеча хорошо выявляются рентгенологически, в трудных случаях помогает КТ. Необходимо динамическое наблюдение и исключение всех тепловых процедур, при появлении болей или росте новообразования рекомендуется оперативное вмешательство с удалением экзостоза в пределах здоровых тканей. Если операция выполнена правильно, рецидива не бывает.

Хондроматоз синовиальной оболочки в начальном периоде определить сложно. В постановке диагноза большое значение имеет пункционная биопсия, так как даже данные МРТ не позволяют верифицировать процесс. Важно заподозрить данную патологию и не назначать тепловые процедуры, так как хондроматоз синовиальной оболочки может давать злокачественную трансформацию. То же самое можно сказать о ПВУС. В данном случае в диагностике может помочь МРТ-исследование: на сканах выявляется значительное увеличение жидкости в суставе и утолщение капсулы. Путем спектроскопического исследования синовиальной жидкости можно определить особенности данного синовита, поскольку выявляется увеличение плотности .

Артропатия плечевого сустава на почве сирингомиелии, как правило, сопровождается значительным выпотом и деструкцией головки плечевой кости, снижением чувствительности на плече и предплечье, движения в суставе слегка ограничены, слабо болезненны. На рентгенограмме и МРТ выявляется расширение суставной щели, деструкция головки плеча с выраженным уплотнением костной ткани. На МРТ шейного отдела позвоночника определяются кисты в спинном мозге. Диагноз и тактику лечения необходимо согласовать с невропатологом. В случаях выраженного синовита с большим выпотом иногда приходится делать синовкапсулэктомию, которую мы выполняли с положительными результатами.

Артропатия на почве псориаза в этом суставе встречается редко, когда уже видны псориатические бляшки. Постановка диагноз труда не составляет, но лечение необходимо согласовывать с дерматологом.

Посттравматические изменения — отрывы суставной губы, хряща головки плечевой кости, повреждения вращательной манжеты — определяются клинико-рентгенологически, после сбора подробного анамнеза. При сложности диагностики необходимо выполнить МРТ и диагностическую и лечебную артроскопию с устранением патологии. В подобных случаях не следует затягивать время консервативным лечением.

Тендиноз и надрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно выявить клинически — болезненность при напряжении, снижение силы и гипотрофия мышцы. Электромиографически определяется снижение биоэлектрической активности на 30—60% по отношению к билатеральной стороне и к норме.

Миофасциальный болевой синдром (триггерные точки) окружающих мышц обусловлен появлением изменений в над- и подостной, дельтовидной мышцах. Этот гиперраздражимый участок обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков мышц или мышечных фасций очень болезнен при сдавлении и может отражать боль в характерные для нее зоны (места прикрепления). У таких пациентов наблюдаются вегетативные проявления . При возникновении боли в одной мышце диагноз устанавливается просто, при поражении нескольких мышц диагностика значительно усложняется. Необходимо всестороннее обследование, но особенно электромиографическое исследование. Лечение консервативное, показаны новокаиновые блокады.

В литературе распространен термин «замороженное плечо». С нашей точки зрения, это понятие не может считаться диагнозом, так как в него включают периартрит, перикапсулит, субакромиальный фиброзит, кальцифицированный тендинит вращательной манжеты. Под замороженным плечом понимаются прогрессирующие болезненные ограничения движений в плечевом суставе, особенно ротационное и поднятие руки вверх, затем развивается контрактура в суставе, пациенты щадят руку, приводят ее к туловищу. Движения руки происходят вместе с лопаткой, они сохраняются лишь в передне-заднем направлении, но ограничены. Больные месяцами лечатся в поликлиниках ортопедами, невропатологами, хирургами, проходят ряд физиотерапевтических процедур, в сустав вводят гидрокортизон, кеналог, дипроспан без значительного эффекта. По нашему мнению, недостаточная эффективность введения гормонов в полость сустава объясняется тем, что основная причина патологии — изменения в капсуле и связочном аппарате сустава. Мы рекомендуем систему лечебных мероприятий, включающую периартикуляторные новокаиновые блокады, по собственной методике.

Лечение

В остром периоде болезни следует проводить физиотерапевтическое лечение: ультразвук с обезболивающими, противовоспалительными препаратами (димексид, индометацин, гидрокортизоновая мазь) и препаратами, содержащими жидкокристаллические соединения холестерина , затем амплипульс, магнито-лазеротерапия. Если такая терапия оказывается недостаточно эффективной, мы применяем новокаиновые блокады с лекарственными препаратами по разработанной методике.

Особенности методики блокад в области плечевого сустава. Мы пользуемся 0,5% раствором новокаина. По данным ряда авторов , такая концентрация наиболее целесообразна, так как повышение концентрации не увеличивает обезболивающий эффект. Для одноразового введения мы рекомендуем 50—60 мл раствора. Максимально допустимая разовая доза составляет 200,0 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин снимает спазм сосудов, оказывает сосудорасширяющее действие, парализует тоническую активность вегетативных узлов и блокирует проводимость пре- и постганглионарных волокон. Учитывая то, что артрозо-артрит всегда сопровождается перифокальным асептическим воспалением, в раствор новокаина мы добавляем 1—2 мл дипроспана и 1,0 цефазолина. Дипроспан — комбинированный глюкокортикоидный препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое и противоревматоидное действие. Для профилактики попадания инфекции мы добавляем в раствор 1,0 цефазолина. Перед введением в стерильном стакане медсестра готовит смесь (60,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина). Блокада выполняется в перевязочной до процедур и перевязок, чтобы не допустить инфицирования. Медсестра и врач работают в стерильных масках. Врач обрабатывает руки и место введения лекарственных препаратов, как в операционной, с обкладыванием стерильными салфетками зоны инъекции. Положение больного на спине, под лопатку подкладывается небольшой валик. Пальпируется клювовидный отросток лопатки, обычно он резко болезненный. Мы пользуемся 5-граммовым шприцем с тонкой иглой. Сначала внутрикожно делаем «лимонную корочку», после чего игла проводится глубже до упора с костью. Все время впереди иглы проталкивается раствор. Вводить нужно медленно, чтобы не было сильной боли. Подтягивая поршень шприца, контролируем, нет ли крови. При появлении крови в шприце направление иглы нужно изменить. Вначале введением 20,0 мл раствора блокируется связочный аппарат и капсула (внесуставно) с медиальной стороны клювовидного отростка, затем с латеральной стороны игла продвигается до бугорка плечевой кости и вводится еще 20,0 мл. Второй укол выполняется по наружной поверхности плечевого сустава, блокируется место прикрепления вращательной манжеты (15 мл), затем субакромиальная бурса (5 мл) с одного укола. После этого на место инъекций накладывается салфетка, пропитанная спиртом. Если имеются признаки неврита надлопаточного нерва (резкая болезненность в области надостной мышцы), целесообразно сделать блокаду в надостной ямке. Место введения определяется по биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицы, отступая на 3—4 см от его вершины. Иглу проводят через ткани до упора в кость и вводят 30,0 мл 0,5% раствора новокаина с 1,0 мл дипроспана. При неврите подмышечного нерва (пациент не может поднять и отвести руку) вводится такое же количество раствора в область четырехугольного отверстия по задней поверхности сустава (foramen quadrilaterum), где проходит n. axilaris. После блокады можно наложить влажный теплый компресс, который хорошо переносится больными.

Реабилитационные мероприятия после блокад

Если имеется контрактура в плечевом суставе, то целесообразно через 5—10 мин провести редрессацию, но очень осторожно, без грубого насилия, в пределах слабой болезненности. В последующем выполняется лечебная физкультура в пределах безболезненности, массаж мышц плечевого пояса. В большинстве случаев такая блокада проводится однократно. Если контрактура и болевой синдром не устраняются в полной мере, через 1,5—2 недели выполняем повторную блокаду с умеренной редрессацией. Как правило, это позволяет избавить пациентов от мучительных болей. При малой эффективности следует тщательно обследовать пациента (КТ, МРТ, ЭМГ), чтобы не упустить внутрисуставные повреждения хряща или другую патологию. Целесообразно выполнить диагностическую артроскопию с одновременным устранением патологии.

Приводим клинические примеры.

У больной С., 30 лет, после ушиба правого плечевого сустава появились резкие боли, затем через 4 недели развилась приводная контрактура. Лечилась амбулаторно, получала физиопроцедуры: УВЧ, ультразвук, массаж — без эффекта. Обратилась к нам через 5 недель после травмы с приводной контрактурой в плечевом суставе и резкими болями, которые усиливались при малейшем движении. Не может себя обслуживать и причесаться. В подмышечной впадине имеется опрелость кожи. На рентгенограмме выявляется остеопороз головки плечевой кости, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинический диагноз: плечелопаточный периартрит, приводная контрактура плеча, опрелость кожи в подмышечной впадине, синдром Зудека. Выполнена блокада периартикулярно, по описанной методике. Проведена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности через 7 мин после введения новокаина. Удалось устранить контрактуру лишь на 40%. Назначена лечебная физкультура в домашних условиях 2—3 раза в сутки, массаж, затем тепловые компрессы. Разработка движений шла медленно, поэтому пришлось трехкратно проводить блокаду с интервалом 7—12 дней. Через 1,5 месяца движения восстановились в полном объеме, сила мышц составила 4,5 балла по сравнению с билатеральной рукой и нормой. Пациентка длительное время находилась под нашим наблюдением, в течение 8 лет рецидива болезни не отмечено, работает по специальности.

Больная Я., 54 года (медработник), в течение 6 месяцев страдает болями в правом плечевом суставе, которые появились после значительной физической нагрузки. По поводу плечелопаточного периартрита длительное время получала физиотерапевтическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном, амплипульс, массаж, четырехкратное введение кеналога в плечевой сустав, но значительного эффекта не достигнуто. Некоторое улучшение наступало лишь на 3—4 дня после инъекции, затем боли возобновлялись с прежней силой. После тщательного обследования нами выполнена блокада из двух точек с введением 50,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина, блокировали связки в области клювовидного отростка лопатки и большого бугорка плечевой кости (прикрепление вращательной манжеты), субакромиально вводили 10,0 мл раствора в бурсу. Назначена ЛФК в пределах безболезненности, массаж. Почувствовала значительное улучшение уже на следующий день, затем боли полностью прошли, движения восстановились в полном объеме. Наблюдаем 4 года, рецидива болей нет.

Больная Л., 57 лет (медработник), вследствие автоаварии (машина, в которой находилась пострадавшая, перевернулась в кювет) получила компрессионный перелом 5-го грудного позвонка I степени, ушиб левого плечевого сустава со значительной гематомой. Длительное время получала консервативное лечение: иммобилизация повязкой Дезо 1,5 недели, затем ЛФК, массаж мышц, обезболивающие и рассасывающие, противовоспалительные средства, которые давали незначительное облегчение. В последующем развилась приводная контрактура в плечевом суставе с резким ограничением движений, особенно ротационных и отведения плеча. Рука поднималась вместе с лопаткой лишь до горизонтального уровня. Рентгенологически определялся незначительный остеопороз головки плечевой кости без деструктивных изменений. Клинический диагноз: посттравматический плечелопаточный периартрит левого плечевого сустава, приводная контрактура плеча. Спустя месяц после травмы нами проведена блокада 0,5% раствором новокаина (50,0) + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина из двух точек. Через 5 мин после блокады осуществлена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности. Движения увеличились на 45%. В последующем проводилась активная лечебная физкультура, массаж мышц. Однако полного объема движений достичь не удалось. По личной просьбе пациентки через 4 недели выполнена повторная блокада с ре-дрессацией. Спустя 4,5 недели после второй блокады движения в суставе почти полностью восстановились, стали безболезненными. Больная находится под нашим наблюдением.

Результаты применения блокад

На протяжении десятилетия мы выполняли блокады по разработанной методике в большинстве случаев медицинским работникам или их родственникам и близким. Всем пациентам (свыше 200) блокады выполнялись амбулаторно в чистой перевязочной хирургического стационара. У каждого больного уточнялась переносимость новокаина, дипроспана и антибиотиков. Если отмечалась непереносимость новокаина, то он заменялся лидокаином в соответствующей дозировке. Все пациенты отмечали положительную динамику. В 95% случаев получены хорошие результаты (выздоровление), в 3,5% — удовлетворительные (вернулись на прежнюю работу, имелись умеренные боли на перемену погоды). Лишь трое пациентов (1,5%) отметили малую эффективность блокад, когда спустя 3—5 дней после блокады болевой синдром возобновлялся, хотя с меньшей интенсивностью. Причина неудовлетворительных результатов — развитие остеоартроза. После блокад ни у одного больного мы не наблюдали воспалительных осложнений (благодаря строжайшему соблюдению асептики). В то же время нами неоднократно отмечено развитие артритов после внутрисуставных блокад с введением гормональных препаратов, выполненных в других лечебных учреждениях. Такие осложнения (артриты) трудно поддаются лечению.

Минимально инвазивный метод лечения посттравматической патологии плечевого сустава является эффективным, значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество труда и жизни пациентов.

Данная работа выполнена с целью обмена опытом и предоставлена для публикации по просьбе моих коллег ортопедов-травматологов и невропатологов, чтобы лечащие врачи могли широко внедрять этот метод в практику. Аналогичную методику периартикулярно мы применяем на практике при артрозо-артритах других суставов — локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного — и при соответствующих показаниях получаем положительные результаты.

Литература 

1.      Антонов И.П. // Заболевания нервной системы: Избранные труды и библиография. — Мн.: Навука i тэхнiка, 1992. — С. 211—215.

2.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — N 5. — С. 532—534.

3.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Вестн. НАН Беларуси. — 2001. — N 1. — С. 79—85.

4.      Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. // Достижения медицинской науки Беларуси. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — Вып. 5. — С. 80.

5.      Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. — М.: Медицина, 1965.

6.      Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. — М.: Медицина, 1987.

7.      Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей. — Л., 1961.

8.      Макаревич Е.Р., Белецкий А.В., Крюк А.С. Клинико-рентгенологическая диагностика неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча: Метод. рекомендации. — Мн., 2001.

9.      Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук-во для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2003.

Читайте так же:  Доступы к плечевому суставу

10.     Скакун П.Г. Диагностика и лечение привычного вывиха плеча: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Мн., 2004.

11.     Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989.

12.     Тяжелов А.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — N 4. — С. 126—130.

13.     Фридланд М.О. Ортопедия: Учебное пособие. — М.: Медицина, 1954.

Медицинские новости. – 2005. – №5. – С. 17-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Дегенеративно-дистрофические поражения плечевого сустава часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста, спортсменов. Наблюдаются различные формы данной патологии: плечелопаточный периартрит, синдром Зудека, синдром плечо–кисть, артрозо-артрит, хронические синовиты и др. Боли в плечевом суставе иногда связаны с иррадиацией по нервным стволам плечевого сплетения с уровня С4—С7, а также с вовлечением в процесс связок и мышц, окружающих сочленение . Для дифференцировки поражения следует учитывать некоторые его анатомо-хирургические особенности.

Плечевой сустав самый подвижный у человека. Капсула прикрепляется по наружному краю суставной губы лопатки и на плечевой кости — по анатомической шейке. Сустав укреплен клювовидно-плечевой связкой, представляющей собой уплотненный тяж фиброзной ткани, который идет от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. При отрыве связки с небольшим фрагментом бугорка повреждение может быть внесуставным, в случае отрыва с большим фрагментом — внутрисуставным, поэтому лечение должно осуществляться дифференцированно. Дополнительно капсула укреплена верхней, внутренней и нижней суставно-плечевыми связками. В наружноверхнем отделе она подкреплена сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц, образующими ротаторную манжету плеча, в медиальном отделе — сухожилием подлопаточной мышцы . Эти сухожилия имеют большое значение в стабилизации плечевого сустава. В нижнем отделе капсула тонкая, поэтому здесь часто наблюдаются вывихи головки плеча . Головка плечевой кости представляет собой треть шара, диаметр которой у взрослых составляет 40—60 мм. Суставная впадина лопатки слегка вогнута, она вчетверо меньше суставной части головки плеча, поэтому только одна треть головки плечевой кости соприкасается с суставной впадиной лопатки. Конгруэнтность в суставе до некоторой степени выравнивается за счет хрящевой губы лопатки. Этими анатомическими особенностями можно объяснить частые вывихи в плечевом суставе и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в нем, особенно в оболочке. Над бугорками плечевой кости капсула перекидывается в виде мостика, пропуская в сустав сухожилие длинной головки m. biceps, вокруг которого имеется синовиальное влагалище, что способствует легкому скольжению. Синовиальное влагалище может воспаляться и дегенеративно изменяться, что сопровождается болевым синдромом. Это нужно помнить и дифференцировать с периартритом по клинической симптоматике (болезненность при напряжении m. biceps).

В области сустава находится значительное число синовиальных сумок (бурс), но особое значение для клиницистов имеет подакромиальная и поддельтовидная бурсы. Во время движения в суставе подакромиальная бурса вместе с окружающей тканью обеспечивает скольжение капсульно-сухожильного образования по отношению к своду плеча и дельтовидной мышце . При посттравматическом воспалении бурсы нередко развивается «импинджмент»-синдром с ограничением отведения плеча и поднятия руки вверх, сопровождающимся болями . В патологии сустава большое значение имеет состояние синовиальной оболочки. По выражению Р. Лериша , «по сути, она является виновницей всех патологических реакций». Она состоит из двух слоев: один, плотный, переходит в фиброзный слой капсулы, второй является рыхлой соединительной тканью, содержит много гистиоцитов и сосудов, следы муцина и гиалуроновой кислоты, а также кристаллы жидкого холестерина, придавая ей вязкость и снижая коэффициент трения . При синовитах вязкость синовии снижается, увеличивается трение, поэтому, с практической точки зрения, важной является вазомоторная функция внутреннего слоя синовиальной оболочки (ворсы). Если воспалительный процесс протекает длительно, то морфологические изменения в синовиальной оболочке становятся необратимыми. Иннервация капсулы осуществляется нервами: нижнемедиальная часть капсулы — ветвью от плечевого сплетения, нижнезадняя и дорсальная часть — ветвью n. axillaris, задневерхняя часть — ветвью n. suprascapularis. Следует отметить, что суставные связки содержат большое количество нервных окончаний, число телец Пачини такое же, как на кончиках пальцев . Вот почему при плечелопаточном периартрите пациенты страдают от болей даже в ночное время, несмотря на прием обезболивающих. Богатая чувствительная иннервация сустава является причиной патологических процессов в суставе и развития контрактуры, придает полусогнутое положение (приведение) руке в плечевом суставе, при котором можно было бы расслабить связки. Насильственные движения вызывают раздражение нервных элементов, находящихся в связках и капсуле, поэтому ЛФК нужно проводить осторожно, не выполнять резких и болезненных приемов, как это иногда делают мануальные специалисты.

Дифференциальная диагностика

Плечелопаточный периартрит (периартроз). В 1872 г. термин «periarthritis humero-scapularis» ввел Dupley, который обозначил так возникающий на почве травмы воспалительный паннозно-слипчивый процесс в bursa subdeltoidea, приводящий к полному заращению сумки. В настоящее время говорят об обызвествляющем бурсите (bursitis colcarea), обызвествляющем периартрите. Под этими терминами подразумевается воспалительный процесс в окружающих сустав мягких тканях, сопровождающийся отложением в них извести .

Синдром «плечо—кисть» и синдром Зудека. На 29-м конгрессе немецкого общества хирургов (1900 г.) П. Зудек сообщил о быстропрогрессирующем пятнистом остеопорозе, выявленном на рентгенограммах в дистальных отделах верхней конечности после заболеваний (гнойный артрит, туберкулез и др.). Через год Зудек и Кинбек детально описали острую костную атрофию после переломов, ушибов и заболеваний, повреждений нервов. В 1947 г. O. Steinbrocker описал как рефлекторную дистрофию кости верхней конечности синдром «плечо—кисть», т. е. дис- трофию Зудека, сочетавшуюся с плечелопаточным периартритом .

Плечелопаточный синдром (периартрит) обусловлен развитием фибропластического процесса в периартикулярных тканях плечевого сустава (по Я.Ю. Попелянскому, нейромиоостеофиброз ). Он возникает в ответ на раздражение нервной системы как местными (травма, дегенеративные изменения), так и отдаленными факторами (остеохондроз шейного отдела, эндокринные нарушения и др.). По нашему мнению, целесообразно выделить следующие формы:

·        плечелопаточный периартрит различной этиологии (травма, воспалительный и дегенеративный процессы и др.), сопровождающийся болями и ограничением движений, в застарелых случаях — контрактурой в сочленении с вовлечением в процесс мышц плечевого сустава (триггерные точки);

·        синдром Зудека, сопровождающийся пятнистым остеопорозом костей плечевого сустава и кисти, резкой болезненностью в суставах: плечевом, лучезапястном, кисти;[3]

·        синдром «плечо—кисть», часто сопровождающийся отеком и цианозом кисти, резкими болями. Обычно выявляется остеохондроз шейного отдела позвоночника с соответствующей неврологической симптоматикой и контрактурой в плечевом суставе.

Кроме этого, наблюдаются различной этиологии синовиты: гиперпластический, туберкулезный (careas sicka), пигментный ворсинчато-узелковый (ПВУС), а также артропатия сустава на почве сирингомиелии, псориаза, травматического отрыва губы лопатки и хряща головки плечевой кости, дегенерации сухожильной части вращательной манжеты плеча, тендиноз и надрывы сухожилия m. biceps humeri, миофасциальный болевой синдром окружающих мышц (триггерные точки) , хондроматоз синовиальной оболочки, небольшие костно-хрящевые экзостозы.

Гиперпластический синовит трудно диагностируется, так как в его основе лежит хронический воспалительный процесс, клиническая картина напоминает плечелопаточный периартрит. Провести дифференциацию можно только гистологическим путем. Лечение такое же, как при периартрите. При неэффективности консервативной терапии может быть рекомендована синовкапсулэктомия.

Туберкулезное поражение плечевого сустава встречается редко, но о нем нужно помнить. В настоящее время в большинстве случаев туберкулез протекает атипично, без резких болей, начинается постепенно, с поражения синовиальной оболочки или с небольшого очага деструкции в субхондральной зоне головки плечевой кости на фоне остеопороза. При прорыве очага в сустав может появляться острая боль с клинической картиной острого артрита, повышение температуры тела до 38,5—390. Необходимо тщательное обследование (пробы на туберкулез, КТ, МРТ, УЗИ и т. д.), при уточненном диагнозе — лечение в специализированном учреждении.

Хронический артрит сустава обычно развивается после перенесенного тонзиллита, ангины, гриппа, когда острый период уже миновал. Клинически проявляются боль при движении, умеренная припухлость, на МРТ — уплотнение капсулы, выпот в суставе, в анализах крови — повышенная СОЭ, лейкоцитоз. Лечение консервативное (антибиотики, ограничение нагрузки, лазеро-магнитотерапия, ЛФК).

Костно-хрящевые экзостозы в области лопатки и головки плеча хорошо выявляются рентгенологически, в трудных случаях помогает КТ. Необходимо динамическое наблюдение и исключение всех тепловых процедур, при появлении болей или росте новообразования рекомендуется оперативное вмешательство с удалением экзостоза в пределах здоровых тканей. Если операция выполнена правильно, рецидива не бывает.

Хондроматоз синовиальной оболочки в начальном периоде определить сложно. В постановке диагноза большое значение имеет пункционная биопсия, так как даже данные МРТ не позволяют верифицировать процесс. Важно заподозрить данную патологию и не назначать тепловые процедуры, так как хондроматоз синовиальной оболочки может давать злокачественную трансформацию. То же самое можно сказать о ПВУС. В данном случае в диагностике может помочь МРТ-исследование: на сканах выявляется значительное увеличение жидкости в суставе и утолщение капсулы. Путем спектроскопического исследования синовиальной жидкости можно определить особенности данного синовита, поскольку выявляется увеличение плотности .

Артропатия плечевого сустава на почве сирингомиелии, как правило, сопровождается значительным выпотом и деструкцией головки плечевой кости, снижением чувствительности на плече и предплечье, движения в суставе слегка ограничены, слабо болезненны. На рентгенограмме и МРТ выявляется расширение суставной щели, деструкция головки плеча с выраженным уплотнением костной ткани. На МРТ шейного отдела позвоночника определяются кисты в спинном мозге. Диагноз и тактику лечения необходимо согласовать с невропатологом. В случаях выраженного синовита с большим выпотом иногда приходится делать синовкапсулэктомию, которую мы выполняли с положительными результатами.

Артропатия на почве псориаза в этом суставе встречается редко, когда уже видны псориатические бляшки. Постановка диагноз труда не составляет, но лечение необходимо согласовывать с дерматологом.

Посттравматические изменения — отрывы суставной губы, хряща головки плечевой кости, повреждения вращательной манжеты — определяются клинико-рентгенологически, после сбора подробного анамнеза. При сложности диагностики необходимо выполнить МРТ и диагностическую и лечебную артроскопию с устранением патологии. В подобных случаях не следует затягивать время консервативным лечением.

Тендиноз и надрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно выявить клинически — болезненность при напряжении, снижение силы и гипотрофия мышцы. Электромиографически определяется снижение биоэлектрической активности на 30—60% по отношению к билатеральной стороне и к норме.

Миофасциальный болевой синдром (триггерные точки) окружающих мышц обусловлен появлением изменений в над- и подостной, дельтовидной мышцах. Этот гиперраздражимый участок обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков мышц или мышечных фасций очень болезнен при сдавлении и может отражать боль в характерные для нее зоны (места прикрепления). У таких пациентов наблюдаются вегетативные проявления . При возникновении боли в одной мышце диагноз устанавливается просто, при поражении нескольких мышц диагностика значительно усложняется. Необходимо всестороннее обследование, но особенно электромиографическое исследование. Лечение консервативное, показаны новокаиновые блокады.

В литературе распространен термин «замороженное плечо». С нашей точки зрения, это понятие не может считаться диагнозом, так как в него включают периартрит, перикапсулит, субакромиальный фиброзит, кальцифицированный тендинит вращательной манжеты. Под замороженным плечом понимаются прогрессирующие болезненные ограничения движений в плечевом суставе, особенно ротационное и поднятие руки вверх, затем развивается контрактура в суставе, пациенты щадят руку, приводят ее к туловищу. Движения руки происходят вместе с лопаткой, они сохраняются лишь в передне-заднем направлении, но ограничены. Больные месяцами лечатся в поликлиниках ортопедами, невропатологами, хирургами, проходят ряд физиотерапевтических процедур, в сустав вводят гидрокортизон, кеналог, дипроспан без значительного эффекта. По нашему мнению, недостаточная эффективность введения гормонов в полость сустава объясняется тем, что основная причина патологии — изменения в капсуле и связочном аппарате сустава. Мы рекомендуем систему лечебных мероприятий, включающую периартикуляторные новокаиновые блокады, по собственной методике.

Лечение

В остром периоде болезни следует проводить физиотерапевтическое лечение: ультразвук с обезболивающими, противовоспалительными препаратами (димексид, индометацин, гидрокортизоновая мазь) и препаратами, содержащими жидкокристаллические соединения холестерина , затем амплипульс, магнито-лазеротерапия. Если такая терапия оказывается недостаточно эффективной, мы применяем новокаиновые блокады с лекарственными препаратами по разработанной методике.

Особенности методики блокад в области плечевого сустава. Мы пользуемся 0,5% раствором новокаина. По данным ряда авторов , такая концентрация наиболее целесообразна, так как повышение концентрации не увеличивает обезболивающий эффект. Для одноразового введения мы рекомендуем 50—60 мл раствора. Максимально допустимая разовая доза составляет 200,0 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин снимает спазм сосудов, оказывает сосудорасширяющее действие, парализует тоническую активность вегетативных узлов и блокирует проводимость пре- и постганглионарных волокон. Учитывая то, что артрозо-артрит всегда сопровождается перифокальным асептическим воспалением, в раствор новокаина мы добавляем 1—2 мл дипроспана и 1,0 цефазолина. Дипроспан — комбинированный глюкокортикоидный препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое и противоревматоидное действие. Для профилактики попадания инфекции мы добавляем в раствор 1,0 цефазолина. Перед введением в стерильном стакане медсестра готовит смесь (60,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина). Блокада выполняется в перевязочной до процедур и перевязок, чтобы не допустить инфицирования. Медсестра и врач работают в стерильных масках. Врач обрабатывает руки и место введения лекарственных препаратов, как в операционной, с обкладыванием стерильными салфетками зоны инъекции. Положение больного на спине, под лопатку подкладывается небольшой валик. Пальпируется клювовидный отросток лопатки, обычно он резко болезненный. Мы пользуемся 5-граммовым шприцем с тонкой иглой. Сначала внутрикожно делаем «лимонную корочку», после чего игла проводится глубже до упора с костью. Все время впереди иглы проталкивается раствор. Вводить нужно медленно, чтобы не было сильной боли. Подтягивая поршень шприца, контролируем, нет ли крови. При появлении крови в шприце направление иглы нужно изменить. Вначале введением 20,0 мл раствора блокируется связочный аппарат и капсула (внесуставно) с медиальной стороны клювовидного отростка, затем с латеральной стороны игла продвигается до бугорка плечевой кости и вводится еще 20,0 мл. Второй укол выполняется по наружной поверхности плечевого сустава, блокируется место прикрепления вращательной манжеты (15 мл), затем субакромиальная бурса (5 мл) с одного укола. После этого на место инъекций накладывается салфетка, пропитанная спиртом. Если имеются признаки неврита надлопаточного нерва (резкая болезненность в области надостной мышцы), целесообразно сделать блокаду в надостной ямке. Место введения определяется по биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицы, отступая на 3—4 см от его вершины. Иглу проводят через ткани до упора в кость и вводят 30,0 мл 0,5% раствора новокаина с 1,0 мл дипроспана. При неврите подмышечного нерва (пациент не может поднять и отвести руку) вводится такое же количество раствора в область четырехугольного отверстия по задней поверхности сустава (foramen quadrilaterum), где проходит n. axilaris. После блокады можно наложить влажный теплый компресс, который хорошо переносится больными.

Реабилитационные мероприятия после блокад

Если имеется контрактура в плечевом суставе, то целесообразно через 5—10 мин провести редрессацию, но очень осторожно, без грубого насилия, в пределах слабой болезненности. В последующем выполняется лечебная физкультура в пределах безболезненности, массаж мышц плечевого пояса. В большинстве случаев такая блокада проводится однократно. Если контрактура и болевой синдром не устраняются в полной мере, через 1,5—2 недели выполняем повторную блокаду с умеренной редрессацией. Как правило, это позволяет избавить пациентов от мучительных болей. При малой эффективности следует тщательно обследовать пациента (КТ, МРТ, ЭМГ), чтобы не упустить внутрисуставные повреждения хряща или другую патологию. Целесообразно выполнить диагностическую артроскопию с одновременным устранением патологии.

Приводим клинические примеры.

У больной С., 30 лет, после ушиба правого плечевого сустава появились резкие боли, затем через 4 недели развилась приводная контрактура. Лечилась амбулаторно, получала физиопроцедуры: УВЧ, ультразвук, массаж — без эффекта. Обратилась к нам через 5 недель после травмы с приводной контрактурой в плечевом суставе и резкими болями, которые усиливались при малейшем движении. Не может себя обслуживать и причесаться. В подмышечной впадине имеется опрелость кожи. На рентгенограмме выявляется остеопороз головки плечевой кости, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинический диагноз: плечелопаточный периартрит, приводная контрактура плеча, опрелость кожи в подмышечной впадине, синдром Зудека. Выполнена блокада периартикулярно, по описанной методике. Проведена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности через 7 мин после введения новокаина. Удалось устранить контрактуру лишь на 40%. Назначена лечебная физкультура в домашних условиях 2—3 раза в сутки, массаж, затем тепловые компрессы. Разработка движений шла медленно, поэтому пришлось трехкратно проводить блокаду с интервалом 7—12 дней. Через 1,5 месяца движения восстановились в полном объеме, сила мышц составила 4,5 балла по сравнению с билатеральной рукой и нормой. Пациентка длительное время находилась под нашим наблюдением, в течение 8 лет рецидива болезни не отмечено, работает по специальности.

Больная Я., 54 года (медработник), в течение 6 месяцев страдает болями в правом плечевом суставе, которые появились после значительной физической нагрузки. По поводу плечелопаточного периартрита длительное время получала физиотерапевтическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном, амплипульс, массаж, четырехкратное введение кеналога в плечевой сустав, но значительного эффекта не достигнуто. Некоторое улучшение наступало лишь на 3—4 дня после инъекции, затем боли возобновлялись с прежней силой. После тщательного обследования нами выполнена блокада из двух точек с введением 50,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина, блокировали связки в области клювовидного отростка лопатки и большого бугорка плечевой кости (прикрепление вращательной манжеты), субакромиально вводили 10,0 мл раствора в бурсу. Назначена ЛФК в пределах безболезненности, массаж. Почувствовала значительное улучшение уже на следующий день, затем боли полностью прошли, движения восстановились в полном объеме. Наблюдаем 4 года, рецидива болей нет.

Больная Л., 57 лет (медработник), вследствие автоаварии (машина, в которой находилась пострадавшая, перевернулась в кювет) получила компрессионный перелом 5-го грудного позвонка I степени, ушиб левого плечевого сустава со значительной гематомой. Длительное время получала консервативное лечение: иммобилизация повязкой Дезо 1,5 недели, затем ЛФК, массаж мышц, обезболивающие и рассасывающие, противовоспалительные средства, которые давали незначительное облегчение. В последующем развилась приводная контрактура в плечевом суставе с резким ограничением движений, особенно ротационных и отведения плеча. Рука поднималась вместе с лопаткой лишь до горизонтального уровня. Рентгенологически определялся незначительный остеопороз головки плечевой кости без деструктивных изменений. Клинический диагноз: посттравматический плечелопаточный периартрит левого плечевого сустава, приводная контрактура плеча. Спустя месяц после травмы нами проведена блокада 0,5% раствором новокаина (50,0) + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина из двух точек. Через 5 мин после блокады осуществлена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности. Движения увеличились на 45%. В последующем проводилась активная лечебная физкультура, массаж мышц. Однако полного объема движений достичь не удалось. По личной просьбе пациентки через 4 недели выполнена повторная блокада с ре-дрессацией. Спустя 4,5 недели после второй блокады движения в суставе почти полностью восстановились, стали безболезненными. Больная находится под нашим наблюдением.

Результаты применения блокад

На протяжении десятилетия мы выполняли блокады по разработанной методике в большинстве случаев медицинским работникам или их родственникам и близким. Всем пациентам (свыше 200) блокады выполнялись амбулаторно в чистой перевязочной хирургического стационара. У каждого больного уточнялась переносимость новокаина, дипроспана и антибиотиков. Если отмечалась непереносимость новокаина, то он заменялся лидокаином в соответствующей дозировке. Все пациенты отмечали положительную динамику. В 95% случаев получены хорошие результаты (выздоровление), в 3,5% — удовлетворительные (вернулись на прежнюю работу, имелись умеренные боли на перемену погоды). Лишь трое пациентов (1,5%) отметили малую эффективность блокад, когда спустя 3—5 дней после блокады болевой синдром возобновлялся, хотя с меньшей интенсивностью. Причина неудовлетворительных результатов — развитие остеоартроза. После блокад ни у одного больного мы не наблюдали воспалительных осложнений (благодаря строжайшему соблюдению асептики). В то же время нами неоднократно отмечено развитие артритов после внутрисуставных блокад с введением гормональных препаратов, выполненных в других лечебных учреждениях. Такие осложнения (артриты) трудно поддаются лечению.

Минимально инвазивный метод лечения посттравматической патологии плечевого сустава является эффективным, значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество труда и жизни пациентов.

Данная работа выполнена с целью обмена опытом и предоставлена для публикации по просьбе моих коллег ортопедов-травматологов и невропатологов, чтобы лечащие врачи могли широко внедрять этот метод в практику. Аналогичную методику периартикулярно мы применяем на практике при артрозо-артритах других суставов — локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного — и при соответствующих показаниях получаем положительные результаты.

Литература 

1.      Антонов И.П. // Заболевания нервной системы: Избранные труды и библиография. — Мн.: Навука i тэхнiка, 1992. — С. 211—215.

2.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — N 5. — С. 532—534.

3.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Вестн. НАН Беларуси. — 2001. — N 1. — С. 79—85.

4.      Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. // Достижения медицинской науки Беларуси. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — Вып. 5. — С. 80.

5.      Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. — М.: Медицина, 1965.

6.      Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. — М.: Медицина, 1987.

7.      Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей. — Л., 1961.

8.      Макаревич Е.Р., Белецкий А.В., Крюк А.С. Клинико-рентгенологическая диагностика неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча: Метод. рекомендации. — Мн., 2001.

9.      Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук-во для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2003.

10.     Скакун П.Г. Диагностика и лечение привычного вывиха плеча: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Мн., 2004.

11.     Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989.

12.     Тяжелов А.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — N 4. — С. 126—130.

13.     Фридланд М.О. Ортопедия: Учебное пособие. — М.: Медицина, 1954.

Медицинские новости. – 2005. – №5. – С. 17-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Дегенеративно-дистрофические поражения плечевого сустава часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста, спортсменов. Наблюдаются различные формы данной патологии: плечелопаточный периартрит, синдром Зудека, синдром плечо–кисть, артрозо-артрит, хронические синовиты и др. Боли в плечевом суставе иногда связаны с иррадиацией по нервным стволам плечевого сплетения с уровня С4—С7, а также с вовлечением в процесс связок и мышц, окружающих сочленение . Для дифференцировки поражения следует учитывать некоторые его анатомо-хирургические особенности.

Читайте так же:  Определение амплитуды движений в суставах

Плечевой сустав самый подвижный у человека. Капсула прикрепляется по наружному краю суставной губы лопатки и на плечевой кости — по анатомической шейке. Сустав укреплен клювовидно-плечевой связкой, представляющей собой уплотненный тяж фиброзной ткани, который идет от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. При отрыве связки с небольшим фрагментом бугорка повреждение может быть внесуставным, в случае отрыва с большим фрагментом — внутрисуставным, поэтому лечение должно осуществляться дифференцированно. Дополнительно капсула укреплена верхней, внутренней и нижней суставно-плечевыми связками. В наружноверхнем отделе она подкреплена сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц, образующими ротаторную манжету плеча, в медиальном отделе — сухожилием подлопаточной мышцы . Эти сухожилия имеют большое значение в стабилизации плечевого сустава. В нижнем отделе капсула тонкая, поэтому здесь часто наблюдаются вывихи головки плеча . Головка плечевой кости представляет собой треть шара, диаметр которой у взрослых составляет 40—60 мм. Суставная впадина лопатки слегка вогнута, она вчетверо меньше суставной части головки плеча, поэтому только одна треть головки плечевой кости соприкасается с суставной впадиной лопатки. Конгруэнтность в суставе до некоторой степени выравнивается за счет хрящевой губы лопатки. Этими анатомическими особенностями можно объяснить частые вывихи в плечевом суставе и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в нем, особенно в оболочке. Над бугорками плечевой кости капсула перекидывается в виде мостика, пропуская в сустав сухожилие длинной головки m. biceps, вокруг которого имеется синовиальное влагалище, что способствует легкому скольжению. Синовиальное влагалище может воспаляться и дегенеративно изменяться, что сопровождается болевым синдромом. Это нужно помнить и дифференцировать с периартритом по клинической симптоматике (болезненность при напряжении m. biceps).

В области сустава находится значительное число синовиальных сумок (бурс), но особое значение для клиницистов имеет подакромиальная и поддельтовидная бурсы. Во время движения в суставе подакромиальная бурса вместе с окружающей тканью обеспечивает скольжение капсульно-сухожильного образования по отношению к своду плеча и дельтовидной мышце . При посттравматическом воспалении бурсы нередко развивается «импинджмент»-синдром с ограничением отведения плеча и поднятия руки вверх, сопровождающимся болями . В патологии сустава большое значение имеет состояние синовиальной оболочки. По выражению Р. Лериша , «по сути, она является виновницей всех патологических реакций». Она состоит из двух слоев: один, плотный, переходит в фиброзный слой капсулы, второй является рыхлой соединительной тканью, содержит много гистиоцитов и сосудов, следы муцина и гиалуроновой кислоты, а также кристаллы жидкого холестерина, придавая ей вязкость и снижая коэффициент трения . При синовитах вязкость синовии снижается, увеличивается трение, поэтому, с практической точки зрения, важной является вазомоторная функция внутреннего слоя синовиальной оболочки (ворсы). Если воспалительный процесс протекает длительно, то морфологические изменения в синовиальной оболочке становятся необратимыми. Иннервация капсулы осуществляется нервами: нижнемедиальная часть капсулы — ветвью от плечевого сплетения, нижнезадняя и дорсальная часть — ветвью n. axillaris, задневерхняя часть — ветвью n. suprascapularis. Следует отметить, что суставные связки содержат большое количество нервных окончаний, число телец Пачини такое же, как на кончиках пальцев . Вот почему при плечелопаточном периартрите пациенты страдают от болей даже в ночное время, несмотря на прием обезболивающих. Богатая чувствительная иннервация сустава является причиной патологических процессов в суставе и развития контрактуры, придает полусогнутое положение (приведение) руке в плечевом суставе, при котором можно было бы расслабить связки. Насильственные движения вызывают раздражение нервных элементов, находящихся в связках и капсуле, поэтому ЛФК нужно проводить осторожно, не выполнять резких и болезненных приемов, как это иногда делают мануальные специалисты.

Дифференциальная диагностика

Плечелопаточный периартрит (периартроз). В 1872 г. термин «periarthritis humero-scapularis» ввел Dupley, который обозначил так возникающий на почве травмы воспалительный паннозно-слипчивый процесс в bursa subdeltoidea, приводящий к полному заращению сумки. В настоящее время говорят об обызвествляющем бурсите (bursitis colcarea), обызвествляющем периартрите. Под этими терминами подразумевается воспалительный процесс в окружающих сустав мягких тканях, сопровождающийся отложением в них извести .

Синдром «плечо—кисть» и синдром Зудека. На 29-м конгрессе немецкого общества хирургов (1900 г.) П. Зудек сообщил о быстропрогрессирующем пятнистом остеопорозе, выявленном на рентгенограммах в дистальных отделах верхней конечности после заболеваний (гнойный артрит, туберкулез и др.). Через год Зудек и Кинбек детально описали острую костную атрофию после переломов, ушибов и заболеваний, повреждений нервов. В 1947 г. O. Steinbrocker описал как рефлекторную дистрофию кости верхней конечности синдром «плечо—кисть», т. е. дис- трофию Зудека, сочетавшуюся с плечелопаточным периартритом .

Плечелопаточный синдром (периартрит) обусловлен развитием фибропластического процесса в периартикулярных тканях плечевого сустава (по Я.Ю. Попелянскому, нейромиоостеофиброз ). Он возникает в ответ на раздражение нервной системы как местными (травма, дегенеративные изменения), так и отдаленными факторами (остеохондроз шейного отдела, эндокринные нарушения и др.). По нашему мнению, целесообразно выделить следующие формы:

·        плечелопаточный периартрит различной этиологии (травма, воспалительный и дегенеративный процессы и др.), сопровождающийся болями и ограничением движений, в застарелых случаях — контрактурой в сочленении с вовлечением в процесс мышц плечевого сустава (триггерные точки);

·        синдром Зудека, сопровождающийся пятнистым остеопорозом костей плечевого сустава и кисти, резкой болезненностью в суставах: плечевом, лучезапястном, кисти;[3]

·        синдром «плечо—кисть», часто сопровождающийся отеком и цианозом кисти, резкими болями. Обычно выявляется остеохондроз шейного отдела позвоночника с соответствующей неврологической симптоматикой и контрактурой в плечевом суставе.

Кроме этого, наблюдаются различной этиологии синовиты: гиперпластический, туберкулезный (careas sicka), пигментный ворсинчато-узелковый (ПВУС), а также артропатия сустава на почве сирингомиелии, псориаза, травматического отрыва губы лопатки и хряща головки плечевой кости, дегенерации сухожильной части вращательной манжеты плеча, тендиноз и надрывы сухожилия m. biceps humeri, миофасциальный болевой синдром окружающих мышц (триггерные точки) , хондроматоз синовиальной оболочки, небольшие костно-хрящевые экзостозы.

Гиперпластический синовит трудно диагностируется, так как в его основе лежит хронический воспалительный процесс, клиническая картина напоминает плечелопаточный периартрит. Провести дифференциацию можно только гистологическим путем. Лечение такое же, как при периартрите. При неэффективности консервативной терапии может быть рекомендована синовкапсулэктомия.

Туберкулезное поражение плечевого сустава встречается редко, но о нем нужно помнить. В настоящее время в большинстве случаев туберкулез протекает атипично, без резких болей, начинается постепенно, с поражения синовиальной оболочки или с небольшого очага деструкции в субхондральной зоне головки плечевой кости на фоне остеопороза. При прорыве очага в сустав может появляться острая боль с клинической картиной острого артрита, повышение температуры тела до 38,5—390. Необходимо тщательное обследование (пробы на туберкулез, КТ, МРТ, УЗИ и т. д.), при уточненном диагнозе — лечение в специализированном учреждении.

Хронический артрит сустава обычно развивается после перенесенного тонзиллита, ангины, гриппа, когда острый период уже миновал. Клинически проявляются боль при движении, умеренная припухлость, на МРТ — уплотнение капсулы, выпот в суставе, в анализах крови — повышенная СОЭ, лейкоцитоз. Лечение консервативное (антибиотики, ограничение нагрузки, лазеро-магнитотерапия, ЛФК).

Костно-хрящевые экзостозы в области лопатки и головки плеча хорошо выявляются рентгенологически, в трудных случаях помогает КТ. Необходимо динамическое наблюдение и исключение всех тепловых процедур, при появлении болей или росте новообразования рекомендуется оперативное вмешательство с удалением экзостоза в пределах здоровых тканей. Если операция выполнена правильно, рецидива не бывает.

Хондроматоз синовиальной оболочки в начальном периоде определить сложно. В постановке диагноза большое значение имеет пункционная биопсия, так как даже данные МРТ не позволяют верифицировать процесс. Важно заподозрить данную патологию и не назначать тепловые процедуры, так как хондроматоз синовиальной оболочки может давать злокачественную трансформацию. То же самое можно сказать о ПВУС. В данном случае в диагностике может помочь МРТ-исследование: на сканах выявляется значительное увеличение жидкости в суставе и утолщение капсулы. Путем спектроскопического исследования синовиальной жидкости можно определить особенности данного синовита, поскольку выявляется увеличение плотности .

Артропатия плечевого сустава на почве сирингомиелии, как правило, сопровождается значительным выпотом и деструкцией головки плечевой кости, снижением чувствительности на плече и предплечье, движения в суставе слегка ограничены, слабо болезненны. На рентгенограмме и МРТ выявляется расширение суставной щели, деструкция головки плеча с выраженным уплотнением костной ткани. На МРТ шейного отдела позвоночника определяются кисты в спинном мозге. Диагноз и тактику лечения необходимо согласовать с невропатологом. В случаях выраженного синовита с большим выпотом иногда приходится делать синовкапсулэктомию, которую мы выполняли с положительными результатами.

Артропатия на почве псориаза в этом суставе встречается редко, когда уже видны псориатические бляшки. Постановка диагноз труда не составляет, но лечение необходимо согласовывать с дерматологом.

Посттравматические изменения — отрывы суставной губы, хряща головки плечевой кости, повреждения вращательной манжеты — определяются клинико-рентгенологически, после сбора подробного анамнеза. При сложности диагностики необходимо выполнить МРТ и диагностическую и лечебную артроскопию с устранением патологии. В подобных случаях не следует затягивать время консервативным лечением.

Тендиноз и надрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно выявить клинически — болезненность при напряжении, снижение силы и гипотрофия мышцы. Электромиографически определяется снижение биоэлектрической активности на 30—60% по отношению к билатеральной стороне и к норме.

Миофасциальный болевой синдром (триггерные точки) окружающих мышц обусловлен появлением изменений в над- и подостной, дельтовидной мышцах. Этот гиперраздражимый участок обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков мышц или мышечных фасций очень болезнен при сдавлении и может отражать боль в характерные для нее зоны (места прикрепления). У таких пациентов наблюдаются вегетативные проявления . При возникновении боли в одной мышце диагноз устанавливается просто, при поражении нескольких мышц диагностика значительно усложняется. Необходимо всестороннее обследование, но особенно электромиографическое исследование. Лечение консервативное, показаны новокаиновые блокады.

В литературе распространен термин «замороженное плечо». С нашей точки зрения, это понятие не может считаться диагнозом, так как в него включают периартрит, перикапсулит, субакромиальный фиброзит, кальцифицированный тендинит вращательной манжеты. Под замороженным плечом понимаются прогрессирующие болезненные ограничения движений в плечевом суставе, особенно ротационное и поднятие руки вверх, затем развивается контрактура в суставе, пациенты щадят руку, приводят ее к туловищу. Движения руки происходят вместе с лопаткой, они сохраняются лишь в передне-заднем направлении, но ограничены. Больные месяцами лечатся в поликлиниках ортопедами, невропатологами, хирургами, проходят ряд физиотерапевтических процедур, в сустав вводят гидрокортизон, кеналог, дипроспан без значительного эффекта. По нашему мнению, недостаточная эффективность введения гормонов в полость сустава объясняется тем, что основная причина патологии — изменения в капсуле и связочном аппарате сустава. Мы рекомендуем систему лечебных мероприятий, включающую периартикуляторные новокаиновые блокады, по собственной методике.

Лечение

В остром периоде болезни следует проводить физиотерапевтическое лечение: ультразвук с обезболивающими, противовоспалительными препаратами (димексид, индометацин, гидрокортизоновая мазь) и препаратами, содержащими жидкокристаллические соединения холестерина , затем амплипульс, магнито-лазеротерапия. Если такая терапия оказывается недостаточно эффективной, мы применяем новокаиновые блокады с лекарственными препаратами по разработанной методике.

Особенности методики блокад в области плечевого сустава. Мы пользуемся 0,5% раствором новокаина. По данным ряда авторов , такая концентрация наиболее целесообразна, так как повышение концентрации не увеличивает обезболивающий эффект. Для одноразового введения мы рекомендуем 50—60 мл раствора. Максимально допустимая разовая доза составляет 200,0 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин снимает спазм сосудов, оказывает сосудорасширяющее действие, парализует тоническую активность вегетативных узлов и блокирует проводимость пре- и постганглионарных волокон. Учитывая то, что артрозо-артрит всегда сопровождается перифокальным асептическим воспалением, в раствор новокаина мы добавляем 1—2 мл дипроспана и 1,0 цефазолина. Дипроспан — комбинированный глюкокортикоидный препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое и противоревматоидное действие. Для профилактики попадания инфекции мы добавляем в раствор 1,0 цефазолина. Перед введением в стерильном стакане медсестра готовит смесь (60,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина). Блокада выполняется в перевязочной до процедур и перевязок, чтобы не допустить инфицирования. Медсестра и врач работают в стерильных масках. Врач обрабатывает руки и место введения лекарственных препаратов, как в операционной, с обкладыванием стерильными салфетками зоны инъекции. Положение больного на спине, под лопатку подкладывается небольшой валик. Пальпируется клювовидный отросток лопатки, обычно он резко болезненный. Мы пользуемся 5-граммовым шприцем с тонкой иглой. Сначала внутрикожно делаем «лимонную корочку», после чего игла проводится глубже до упора с костью. Все время впереди иглы проталкивается раствор. Вводить нужно медленно, чтобы не было сильной боли. Подтягивая поршень шприца, контролируем, нет ли крови. При появлении крови в шприце направление иглы нужно изменить. Вначале введением 20,0 мл раствора блокируется связочный аппарат и капсула (внесуставно) с медиальной стороны клювовидного отростка, затем с латеральной стороны игла продвигается до бугорка плечевой кости и вводится еще 20,0 мл. Второй укол выполняется по наружной поверхности плечевого сустава, блокируется место прикрепления вращательной манжеты (15 мл), затем субакромиальная бурса (5 мл) с одного укола. После этого на место инъекций накладывается салфетка, пропитанная спиртом. Если имеются признаки неврита надлопаточного нерва (резкая болезненность в области надостной мышцы), целесообразно сделать блокаду в надостной ямке. Место введения определяется по биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицы, отступая на 3—4 см от его вершины. Иглу проводят через ткани до упора в кость и вводят 30,0 мл 0,5% раствора новокаина с 1,0 мл дипроспана. При неврите подмышечного нерва (пациент не может поднять и отвести руку) вводится такое же количество раствора в область четырехугольного отверстия по задней поверхности сустава (foramen quadrilaterum), где проходит n. axilaris. После блокады можно наложить влажный теплый компресс, который хорошо переносится больными.

Реабилитационные мероприятия после блокад

Если имеется контрактура в плечевом суставе, то целесообразно через 5—10 мин провести редрессацию, но очень осторожно, без грубого насилия, в пределах слабой болезненности. В последующем выполняется лечебная физкультура в пределах безболезненности, массаж мышц плечевого пояса. В большинстве случаев такая блокада проводится однократно. Если контрактура и болевой синдром не устраняются в полной мере, через 1,5—2 недели выполняем повторную блокаду с умеренной редрессацией. Как правило, это позволяет избавить пациентов от мучительных болей. При малой эффективности следует тщательно обследовать пациента (КТ, МРТ, ЭМГ), чтобы не упустить внутрисуставные повреждения хряща или другую патологию. Целесообразно выполнить диагностическую артроскопию с одновременным устранением патологии.

Приводим клинические примеры.

У больной С., 30 лет, после ушиба правого плечевого сустава появились резкие боли, затем через 4 недели развилась приводная контрактура. Лечилась амбулаторно, получала физиопроцедуры: УВЧ, ультразвук, массаж — без эффекта. Обратилась к нам через 5 недель после травмы с приводной контрактурой в плечевом суставе и резкими болями, которые усиливались при малейшем движении. Не может себя обслуживать и причесаться. В подмышечной впадине имеется опрелость кожи. На рентгенограмме выявляется остеопороз головки плечевой кости, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинический диагноз: плечелопаточный периартрит, приводная контрактура плеча, опрелость кожи в подмышечной впадине, синдром Зудека. Выполнена блокада периартикулярно, по описанной методике. Проведена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности через 7 мин после введения новокаина. Удалось устранить контрактуру лишь на 40%. Назначена лечебная физкультура в домашних условиях 2—3 раза в сутки, массаж, затем тепловые компрессы. Разработка движений шла медленно, поэтому пришлось трехкратно проводить блокаду с интервалом 7—12 дней. Через 1,5 месяца движения восстановились в полном объеме, сила мышц составила 4,5 балла по сравнению с билатеральной рукой и нормой. Пациентка длительное время находилась под нашим наблюдением, в течение 8 лет рецидива болезни не отмечено, работает по специальности.

Больная Я., 54 года (медработник), в течение 6 месяцев страдает болями в правом плечевом суставе, которые появились после значительной физической нагрузки. По поводу плечелопаточного периартрита длительное время получала физиотерапевтическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном, амплипульс, массаж, четырехкратное введение кеналога в плечевой сустав, но значительного эффекта не достигнуто. Некоторое улучшение наступало лишь на 3—4 дня после инъекции, затем боли возобновлялись с прежней силой. После тщательного обследования нами выполнена блокада из двух точек с введением 50,0 мл 0,5% раствора новокаина + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина, блокировали связки в области клювовидного отростка лопатки и большого бугорка плечевой кости (прикрепление вращательной манжеты), субакромиально вводили 10,0 мл раствора в бурсу. Назначена ЛФК в пределах безболезненности, массаж. Почувствовала значительное улучшение уже на следующий день, затем боли полностью прошли, движения восстановились в полном объеме. Наблюдаем 4 года, рецидива болей нет.

Больная Л., 57 лет (медработник), вследствие автоаварии (машина, в которой находилась пострадавшая, перевернулась в кювет) получила компрессионный перелом 5-го грудного позвонка I степени, ушиб левого плечевого сустава со значительной гематомой. Длительное время получала консервативное лечение: иммобилизация повязкой Дезо 1,5 недели, затем ЛФК, массаж мышц, обезболивающие и рассасывающие, противовоспалительные средства, которые давали незначительное облегчение. В последующем развилась приводная контрактура в плечевом суставе с резким ограничением движений, особенно ротационных и отведения плеча. Рука поднималась вместе с лопаткой лишь до горизонтального уровня. Рентгенологически определялся незначительный остеопороз головки плечевой кости без деструктивных изменений. Клинический диагноз: посттравматический плечелопаточный периартрит левого плечевого сустава, приводная контрактура плеча. Спустя месяц после травмы нами проведена блокада 0,5% раствором новокаина (50,0) + 1,0 мл дипроспана + 1,0 цефазолина из двух точек. Через 5 мин после блокады осуществлена редрессация в суставе в пределах слабой болезненности. Движения увеличились на 45%. В последующем проводилась активная лечебная физкультура, массаж мышц. Однако полного объема движений достичь не удалось. По личной просьбе пациентки через 4 недели выполнена повторная блокада с ре-дрессацией. Спустя 4,5 недели после второй блокады движения в суставе почти полностью восстановились, стали безболезненными. Больная находится под нашим наблюдением.

Результаты применения блокад

На протяжении десятилетия мы выполняли блокады по разработанной методике в большинстве случаев медицинским работникам или их родственникам и близким. Всем пациентам (свыше 200) блокады выполнялись амбулаторно в чистой перевязочной хирургического стационара. У каждого больного уточнялась переносимость новокаина, дипроспана и антибиотиков. Если отмечалась непереносимость новокаина, то он заменялся лидокаином в соответствующей дозировке. Все пациенты отмечали положительную динамику. В 95% случаев получены хорошие результаты (выздоровление), в 3,5% — удовлетворительные (вернулись на прежнюю работу, имелись умеренные боли на перемену погоды). Лишь трое пациентов (1,5%) отметили малую эффективность блокад, когда спустя 3—5 дней после блокады болевой синдром возобновлялся, хотя с меньшей интенсивностью. Причина неудовлетворительных результатов — развитие остеоартроза. После блокад ни у одного больного мы не наблюдали воспалительных осложнений (благодаря строжайшему соблюдению асептики). В то же время нами неоднократно отмечено развитие артритов после внутрисуставных блокад с введением гормональных препаратов, выполненных в других лечебных учреждениях. Такие осложнения (артриты) трудно поддаются лечению.

Минимально инвазивный метод лечения посттравматической патологии плечевого сустава является эффективным, значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество труда и жизни пациентов.

Данная работа выполнена с целью обмена опытом и предоставлена для публикации по просьбе моих коллег ортопедов-травматологов и невропатологов, чтобы лечащие врачи могли широко внедрять этот метод в практику. Аналогичную методику периартикулярно мы применяем на практике при артрозо-артритах других суставов — локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного — и при соответствующих показаниях получаем положительные результаты.

Литература 

1.      Антонов И.П. // Заболевания нервной системы: Избранные труды и библиография. — Мн.: Навука i тэхнiка, 1992. — С. 211—215.

2.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — N 5. — С. 532—534.

3.      Белоенко Е.Д., Купчинов Б.И., Слобожанина Е.И., Ермаков С.Ф. и др. // Вестн. НАН Беларуси. — 2001. — N 1. — С. 79—85.

4.      Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л. // Достижения медицинской науки Беларуси. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — Вып. 5. — С. 80.

5.      Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. — М.: Медицина, 1965.

6.      Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. — М.: Медицина, 1987.

7.      Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей. — Л., 1961.

8.      Макаревич Е.Р., Белецкий А.В., Крюк А.С. Клинико-рентгенологическая диагностика неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча: Метод. рекомендации. — Мн., 2001.

9.      Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук-во для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2003.

10.     Скакун П.Г. Диагностика и лечение привычного вывиха плеча: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Мн., 2004.

11.     Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989.

12.     Тяжелов А.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — N 4. — С. 126—130.

13.     Фридланд М.О. Ортопедия: Учебное пособие. — М.: Медицина, 1954.

Медицинские новости. – 2005. – №5. – С. 17-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Большая медицинская энциклопедия в 29 томах + указатели (комплект из 30 книг). — Москва: Гостехиздат, 2014. — 960 c.
  2. Мазнев, Н. Артрит, артроз, подагра. Болезни суставов. Авторские методики лечения / Н. Мазнев. — М. : Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. — 512 c.
  3. Трнавски, К. Ревматические болезни. Что о них известно и как с ними жить / К. Трнавски. — М. : Питер Пресс, 2014. — 192 c.
  4. Гитт, В. Д. Здоровый позвоночник. Лечение нарушений осанки и телосложения, сколиозов, остеохондрозов / В. Д. Гитт. — М. : Единение, 2010. — 128 c.
Триггеры точки плечевого сустава блокада
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here