Якорные фиксаторы плечевого сустава

Статья на тему: "Якорные фиксаторы плечевого сустава" с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 125

Плечевой сустав – самый мобильный сустав человека. Без него мы не смогли бы ни вытянуть вверх руку, ни отклонить ее назад или в сторону. Однако за большую суставную мобильность мы вынуждены расплачиваться снижением стабильности.

Головка плечевой кости входит во впадину лопатки, как мячик в тарелку. Следствием физиологической нестабильности здесь может быть вывих, подвывих, разрыв суставной капсулы. Стабильность плечевого сустава – это состояние, в котором головка плечевой кости способна находиться на месте, не сдвигаясь при этом в сторону впадины лопатки, независимо от любых внешних воздействий.

Когда необходима хирургическая стабилизация сустава?

Нестабильностью будет называться состояние, в котором головка плечевой кости изменяет нормальную физиологичную позицию. Единичный вывих сустава без проблем можно вылечить. Но дело в том, что плечевой сустав, как мы уже выяснили, изначально структура нестабильная, поэтому возможны повторные вывихи. Даже далекий от медицины человек понимает, что последующие вывихи будут еще быстрее дестабилизировать связочно-суставной аппарат плеча.

Мышечная масса не влияет на стабилизацию, поэтому лечебная физкультура в данном случае для укрепления сустава абсолютно бессмысленна. Самый рациональный выход из сложившегося положения – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, то есть артроскопическая стабилизация плечевого сустава.

Существуют различные способы вернуть плечо в физиологическое состояние надолго, но самым лучшим стандартным лечением в таком случае считается операция Банкарта.

Как проводится операция Банкарта?

В настоящий момент подобную операцию делают с помощью артроскопического оборудования.

Сначала делается крошечный прокол протяженностью 1-2 сантиметра, и через него в полость сустава внедряется видеокамера с подсветкой (то есть артроскоп), что позволяет обнаружить мельчайшие внутренние дефекты. Далее нужен еще один или два прокола, через которые в сустав вводят особые хирургические инструменты. Хирург формирует новую суставную губу вместо натуральной, которая обычно к этому моменту уже целиком стесалась. Для формирования суставной губы применяют валик из капсулы сустава. Его пришивают к поверхности кости специальными «якорными» фиксаторами.

Если диагностирован плечевой вывих кпереди, тогда суставная губа воссоздается спереди, а если вывих происходит в направлении кзади – тогда, соответственно, губа формируется позади. В случае необходимости в процессе манипуляции можно убрать продольные разрывы в суставной губе (или SLAP-повреждения), а также разрывы надостной мышцы.

Типы якорных фиксаторов

Якорные фиксаторы – это такие специальные устройства, которые имеют специфический фиксатор с одного конца. К нему прикрепляются сверхпрочные нити. Фиксатор может быть рассасывающимся и не рассасывающимся.

Фиксаторы, которые не рассасываются, делают чаще всего из металла (обычно это титановый сплав). У них винтовая конфигурация, они внедряются в отверстия костей и закрепляются пожизненно. Данные элементы не опасны для здоровья, а многолетнее пребывание такого фиксатора в организме не вызывает неудобств. Основное достоинство металофиксаторов – прочность и надежность.

Рассасывающиеся фиксаторы изготавливаются обычно из полимолочной кислоты, которая по мере постепенного рассасывания сменяется костной тканью. Такие фиксаторы невозможно увидеть с помощью рентгена.

Тип фиксатора выбирает хирург в зависимости от показаний.

На современном этапе развития медицины золотым стандартом является применение малоинвазивных хирургических методов при лечении данных видов повреждений.

К таким методам можно отнести артроскопию.

Целью операции является прикрепить суставную губу к суставной впадине, тем самым увеличить стабильность сустава, чтобы предотвратить повторные вывихи.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 73

Существует множество миниатюрных инструментов для артроскопии, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри плечевого сустава. С помощью этих инструментов возможно максимально малоинвазивно и бескровно рефиксировать оторванную губу и восстановить нормальную анатомию суставной впадины.

Для фиксации суставной губы к кости были разработаны специальные импланты. Они называются анкерами или якорями.

Якорь погружают в кость через небольшой прокол кожи под контролем артроскопа. Нити, выходящие из якорного фиксатора, проводятся через суставную губу и специальными узлами фиксируют ее к кости.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 37

Якорные фиксаторы изготавливаются из металла или специального рассасывающегося материала. В зависимости от размера повреждения требуется от 2 до 4 фиксаторов. Если операция проводится при помощи артроскопии, вы можете быть в состоянии и вернуться домой в тот же или на следующий день после операции.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 139

Так же в клинической практике встречается повреждение называемое «костный Банкарт». Данное повреждение характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но также и краевым переломом края суставной впадины, расположенной под губой.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 25

Подобная потеря костной ткани суставной впадины уменьшает ее площадь, делая плечевой сустав в большой мере нестабильным, чем при отрыве только суставной губы. В зависимости от объема повреждения кости суставной впадины применяются различные виды операций.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 181

При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство может быть не эффективно, в таких случаях требуется открытая операция из мини доступов, направленная на костную пластику дефекта кости.

Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передне-нижнему краю суставной впадины.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 185

Подобная манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Процедура имеет высокий успех, что связано с тройным эффектом операции.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 184

  1. Перенесенный клювовидный отросток восстанавливает и увеличивает площадь суставной впадины
  2. Мышца и сухожилие, находящиеся на клювовидном отростке, дополнительно стабилизирует сустав, когда рука отведена и ротирована снаружи (эффект гамака).
  3. В результате операции возможно выполнить пластику капсулы.

В мировой медицине эта операция носит название — Операция Латарже (Latarjet — Bristow) и является наиболее часто используемой при данном виде повреждений.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 194

Казаринова Марина

Хочу выразить искреннюю благодарность команде врачей отделения Травматология-2 ФНКЦ ФМБА России и лично оперирующему хирургу Муханову В.В. Благодаря успешно проведенной операции на колене, я смогла спустя пару месяцев вернуться к привычному ритму жизни. Долго не решалась на операцию. Но оказалось, что мои сомнения и предоперационные волнения были напрасными. Было даже увлекательно наблюдать за слаженной работой профессионалов во время операции, смотреть на экране, как Виктор Викторович выполняет уверенные манипуляции внутри колена, поясняя каждый свой шаг. Пребывание в стационаре также оставило самые приятные впечатления, больница оснащена современным оборудованием, медсёстры внимательные и доброжелательные. Отдельное СПАСИБО лечащему врачу Карпашевичу А.А. за отзывчивость и квалифицированную помощь! Спасибо за то, что помогаете людям справляться с их большими и маленькими недугами! Спасибо за то, что хорошо делаете свою работу! И еще, внутрисуставные инъекции – это не больно, если вы в надежных руках Виктора Викторовича:)

Шулятьева Варвара

актриса театра и кино

О профессионалах и хороших людях. Зная Виктора Викторовича и Александра Александровича уже несколько лет, с уверенностью говорю о доверии к этим Врачам. Сочетание знания и практики, а также внимательности и индивидуального подхода к каждому пациенту – главное волшебство этих докторов. Трансцендентны, обладают интуицией и удивительной способностью логически соединять абсолютно несопоставимую семиотику в теле человека, что важно для постановки диагноза. Врачи одарены силой желания и положительной энергией, что способствует быстрой реабилитации пациента. Подбор команды соответствует уровню, врачи аккуратные и подробные.

Павловский Александр

Заместитель начальника Центра подготовки космонавтов имени Ю.А.Гагарина, генерал-лейтенант запаса

Хочу выразить слова благодарности врачу травматологу Муханову Виктору Викторовичу! К хирургам пациенты попадают в критические для здоровья и жизни моменты. Именно в такой ситуации профессионализм доктора, правильно поставленный диагноз, чуткое и внимательное отношение к больному вселяет уверенность в благополучном исходе лечения. Виктор Викторович делал мне операцию с диагнозом – субакромиальная декомпрессия левого плечевого сустава, релиз левого плечевого сустава. Он спас мою руку, вернул к нормальной жизни, избавил от проблем со здоровьем, которые мучали меня на протяжении многих месяцев. Хочу еще раз выразить ему свою признательность за умелые руки, внимание и поддержку во время лечения! Зная, что есть такие специалисты, у меня есть уверенность на возрождение благородной профессии врача и будущее нашей медицины. Отдельное спасибо руководству федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России за то, что формирует свой коллектив из таких высококлассных специалистов, как Муханов В.В., которые, в свою очередь, формируют положительный имидж данному медицинскому учреждению.

Гарибов Эмин

российский гимнаст, капитан сборной России по спортивной гимнастике

Я капитан сборной России по спортивной гимнастике. В течение 2 лет восстанавливался после многочисленных операций проведенных в Мюнхене на оба плечевых сустава, из-за полученных во время тренировок травм. Но продолжать лечение за границей не было возможности, и мне посоветовали Виктора Викторовича Муханова в ФНКЦ кб83, который также успешно прооперировал практически всех ведущих спортсменов России. Имея большой опыт общения и лечения с различными врачами, я сразу отметил большой профессионализм и компетентность, после того как просмотрев только фотографии с операции, он поставил точный диагноз и, учитывая специфику моего вида спорта, а также план подготовки к ОИ Рио-2016, максимально понятно объяснил все детали проблемы, что и внушило доверие к врачу. Затем был назначен и очень эффективно проведен курс prp-терапии. Я остался очень доволен проделанной работой, так как спортсменам бывает очень тяжело найти по-настоящему квалифицированного травматолога. Теперь, если что, только к нему!

Читайте так же:  Признаки туберкулеза костей и суставов

Карпович Олеся

сборная России по водному поло

Хочу выразить огромную благодарность врачам 83 больницы ФМБА, травмотологического отделения – Муханову В.В., Советникову Н.Н., Карпашевичу А.А. а также Будашкиной М. В. за высокий профессионализм, чуткое отношение и помощь в реабилитации! Спасибо всему персоналу за отзывчивость и за доброту! Спасибо за возможность продолжения моей спортивной карьеры!!!!!

Хутиев Петр

капитан ЛРК «Московские Драконы»

Будучи игроком в регби с 35-летним стажем, мне приходилось неоднократно получать травмы и проходить через процесс лечения и реабилитации, и должен сказать, что продолжение моей спортивной карьеры  в последние три года стало возможно только благодаря отлично переведенной операции на коленном суставе Мухановым Виктором Викторовичем, врачом отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России. Прекрасный персонал комфортные условия пребывания и, конечно же, хирургическая операция и последующее восстановление под контролем Виктора Викторовича позволили через 2 месяца возобновить тренировки, через три – кататься на горных лыжах, а через четыре – выйти на регбийное поле и стать чемпионом Москвы в сезоне 2015 года.

Чуракова Татьяна

сборная России, водные лыжи

Уважаемый Виктор Викторович, хочу поблагодарить Вас за проведение операции на ахилловом сухожилие и весь мед. персонал травматологии ФМБА России N-83. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, за поддержку, с Вами было совсем не страшно. Несмотря на сложность Вашей работы, Вы заряжаете позитивным настроем и нет никаких сомнений, что что-то не так. Я благодарю Бога, что эту операцию делали именно Вы. Я полностью восстановилась и приступила к тренировкам в полном объёме. Спасибо.

Соловьев Денис

МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр

Добрый день, хочу поблагодарить от лица спортсменов сборной РФ по спортивной аэробике, команду докторов и врачей, своевременно оказавших медицинскую поддержку нам на VII Всемирных играх, проходивших в городе Кали (Колумбия). А также за проведение срочной операции Полянских Полине Сергеевне. Лично хочу поблагодарить Муханова Виктора Викторовича за оказанную помощь. С благодарностью и наилучшими пожеланиями – Соловьев Денис Олегович (МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр).

Злывко Алиса

сборная России по баскетболу

Сталкивалась со многими врачами, был опыт неудачных операций по восстановлению ПКС. Поэтому с уверенностью могу сказать, что Виктор Муханов – единственный врач, которому я доверяю свое колено! Спасибо за помощь!

Шиманов Андрей

молодежная сборная России по футболу

Выражаю свою сердечную благодарность и всей душой благодарю врача В.В. Муханова за высокий профессионализм, отзывчивость, душевную теплоту. Примите самые добрые пожелания здоровья и успехов в Вашем благородном деле.

Глигор Виталий

Руководителю ФМБА России Уйба Владимиру Викторовичу от Старшего тренера сборной команды России по дзюдо – спорта слепых

Выражаем искреннюю благодарность всему коллективу Отделения Спортивной Травмы и, лично Заведующему отделением, доктору медицинских наук Архипову Сергею Васильевичу и врачу-травматологу Советникову Николаю Николаевичу за проведение операции и последующей реабилитации членов сборной команды России по дзюдо, Чемпиона Паралимпийских игр, 4-кратного Чемпиона мира и многократного Чемпиона Европы Крецула Олега Васильевича и серебряного призёра Чемпионата мира Ванькина Андрея Викторовича. Хотим отметить высокий профессионализм, внимание и заботу к спортсменам со стороны всего персонала отделения, что создаёт домашнюю атмосферу и способствует скорейшему выздоровлению атлетов.

Ванькин Андрей

Старший тренер мужской сборной команды России по дзюдо-спорт слепых России Ванькин Андрей, мастер спорта. Член паралимпийской сборной России по дзюдо (спорт слепых)

От всей души выражаю огромную благодарность всему коллективу отделения травматологии больницы №83. Откровенно говоря, поражен таким уровнем медицинского обслуживания, который имеет место быть в вашем отделении, за теплое доброжелательное отношение к пациентам.
Особую благодарность – Муханову В. В.

Файззулина Айгуль

мастер спорта России

Больница замечательная! Обслуживание больных отделения травматологии и поддерживаемая чистота в нем выше всяких похвал. Грамотно подобран коллектив высокообразованных врачей-специалистов, таких как Муханов В. В. и Будашкина М. В., обслуживающие больных бригады мед. сестер, уборщиц помещений и др. Большое Вам спасибо за то, что Вы есть и так беззаветно и успешно лечите больных людей.

Забродская Ольга

член паралимпийской сборной команды России по дзюдо, мастер спорта международного класса

Хотелось бы выразить благодарность врачам и младшему медицинскому персоналу отделения травматологии 83-ей больницы. Вежливое обращение с пациентами, высокий профессионализм врачей, хорошо оборудованные палаты и оснащение тренажёрного зала позволяет спортсменам в кратчайшие сроки восстановиться после травм. Особенно хотелось поблагодарить за профессионализм и внимательное отношение к пациентам хирурга-травматолога Муханова В.В., врача-реабилитолога Будашкину Марию Владимировну.

Кострыкин Ярослав

Некоторое время назад я получил травму колена и мне была необходима операция. Операцию проводил хирург Муханов Виктор Викторович. Во время всего восстановительного периода Виктор Викторович меня консультировал и благодаря его профессионализму мое колено полностью восстановлено и я избежал возможных осложнений. Хочу выразить свою благодарность Виктору Викторовичу за его профессионализм, умение решать проблемы любой сложности и доброе отношение к своим пациентам. Успехов Вам Виктор Викторович! Благодарный пациент.

Ярослав Кострыкин
Фаготы
Контрфагот, регулятор, фагот 2
Родился в Вильнюсе (Литва).
Окончил Московскую государственную консерваторию им.П.И.Чайковского в 1998 г.
В БСО им.Чайковского работает с 1998 г.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 168

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомия

Якорные фиксаторы плечевого сустава 177

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 20

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Подробнее об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии). 

Что такое вывих в плечевом суставе?  

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.

Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости. 

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 93

Передний вывих

Якорные фиксаторы плечевого сустава 48

Отрыв суставной губы — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Хотим вам рассказать об одном очень интересном научном факет. В 2014 году группа итальянских ученых под руководством M. Bevilacqua опубликовала в журнале  Injury статью, в которой ими был проведен анализ Туринской Плащеницы. Авторы обратили внимание, что кисти рук того, кто был завернут в Туринскую Плащеницу  находятся на разных уровнях, есть яркая ассиметрия уровней надплечий, плеч и предплечий, при этом позвоночник совершенно не отклонен в сторону. Такая ситуация возможна только в одном случае — когда имеется передне-нижний вывих головки плечевой кости в плечевом суставе. По всей видимости этот вывих произошел при снятии распятого с креста. 

Читайте так же:  Можно вылечить дисплазию тазобедренного сустава

Иллюстрация работы M. Bevilacqua из журнала Injury (2014 год). Слева — ассиметрия надплечий, плеч, предплечий, разный уровень кистей при неотклоненном позвоночнике. Такая ситуация возможна только при передне-нижнем вывихе головки плечевой кости. Пример аналогичного вывиха вы можете видеть на рентгенограмме справа 

Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку.  При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 44

Типичный механизм заднего вывиха.

Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. — luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 137

Нижний вывих — luxatio erecta

Почему происходит вывих? 

Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:

— Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.

— Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.

— Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол – вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава. 

Симптомы: 

При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.

Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.

Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний – то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 29

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь

— не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.

— подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Якорные фиксаторы плечевого сустава 150

Косыночная повязка

Якорные фиксаторы плечевого сустава 13

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и диагноз

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.

Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.

Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 33

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 117

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Якорные фиксаторы плечевого сустава 68

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка). 

Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?

Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).

Якорные фиксаторы плечевого сустава 134

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 172

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 71

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 50

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 160

Сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.

Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 19

Малый «Хилл-Сакс» — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости

Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

В частности, один из вариантов такого повреждения – SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 

SLAP – повреждения. Слева – вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое  крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них – как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.   

Якорные фиксаторы плечевого сустава 88

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение – вправление вывиха

В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление – кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).  

Читайте так же:  Полезные травы для суставов

рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.

Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание – как правило в сустав вводят раствор новокаина. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 178

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Якорные фиксаторы плечевого сустава 61

Вправление по Гиппократу

Якорные фиксаторы плечевого сустава 21

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.

После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления первого вывиха?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание  сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 126

Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа — повязка Смирнова-Вайнштейна

Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо – носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:

Якорные фиксаторы плечевого сустава 160

Слинг-повязка

 Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.

Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении: 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 173

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.

Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это – не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.

К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.

Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз…. Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать —  каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной — вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.

Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход – операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 145

 Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади – то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике: 

 Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 178

Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.  

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно – полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости. 

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnsonand Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew. Якорные фиксаторы плечевого сустава 188

 

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы

Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез – т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.

Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.

После операции Банкарта накладывают иммобилизирующую повязку (обычно уже описанную выше повязку в отведении на две-три недели), после чего приступают к упражнениям. Посмотреть реабилитационные упражнения после стабилизации плеча в режиме видеороликов Вы можете на нашем сайте.

Читайте так же:  Уколы геля в коленный сустав

Результаты

К сожалению, любая операция не всегда приносит успех, и добиться стабильного плечевого сустава в 100% случаев никогда не получается. В медицине принято говорить о проценте успешных операций (т.е. те случаи, когда вывихи в плечевом суставе после операции не повторялись) и о проценте неудач (т.е. о случаях, когда вывих после операции возникал снова). В таблице ниже мы приводим результаты наиболее известных в мире хирургов, занимающихся стабилизацией плечевого сустава. Как видно, 100% успех удалось получить только одному автору (при этом число пациентов было относительно небольшим), поэтому пациенту всегда следует очень настороженно реагировать на слова хирурга о том, что у него все операции заканчиваются успешно. 

Срок наблюдения после операции

Частота неудач

Warme и соавторы (1999)

25 месяцев

8% неудач

Kandziora соавторы (2000)

38 месяцев

16% неудач

Tauro (2000)

39 месяцев

7% неудач

Kim соавторы (2002)

39 месяцев

3% неудач

Kim соавторы (2003)

44 месяца

4% неудач

Fabbriciani соавторы (2004)

24 месяца

0%

Mazzocca соавторы (2005)

37 месяцев

11% неудач

Bottoni соавторы (2005)

32 месяца

3% неудач

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом 

Если вывих произошел впервые:

  1. Нет ли у меня переломов лопатки, импрессионных переломов головки плечевой кости или других переломов?
  2. Какие связки, сухожилия или другие структуры у меня повреждены?     
  3. Нет ли у меня каких-либо анатомических особенностей, которые привели к вывиху, например, дисплазии суставной впадины лопатки? 
  4. Какое лечение сейчас будет оптимальным в моем случае? Консервативное? Какая иммобилизирующая повязка нужна и как долго ее носить? 
  5. Как скоро я смогу вернуться к работе, если моя работа связана с…?  
  6. Если я занимаюсь спортом, или если моя работа связана с физическими нагрузками, может целесообразно сразу выполнить операцию, чтобы вывихи не повторялись вновь?   

 Если вывих произошел два и более раз?

  1. Какая операция подойдет в моем случае? Будет ли это операция Банкарта, или нужна какая-нибудь другая операция? 
  2. Можно ли операцию в моем случае выполнить артроскопически? 
  3. Есть ли у меня импрессионный перелом головки плечевой кости, и если он есть, то нужно ли выполнять пластику вдавленного перелома, т.е. «выправлять» его?
  4. Есть ли у меня какие-нибудь другие особенности, которые могут влиять на тактику операции?
  5. Какие импланты нужны для моей операции (якорные фиксаторы, винты и т.д.)? Оплатит ли их моя страховая компания?
  6. Какая иммобилизирующая повязка будет нужна после операции и как долго ее носить? 
  7. Как скоро я смогу вернуться к работе, если моя работа связана с…?  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 187

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его струтур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 194

 

 Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная — поднимает плечо и «приякоривает» его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая — тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.  

Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча. 

 Якорные фиксаторы плечевого сустава 110

Вращательная (ротаторная) манжета плеча

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия. 

 Вращательная (ротаторная) манжета плеча: общий вид, тенопатия и ущемление сухожилий вращательной манжеты в подакромиальном пространстве (импинджемент — синдром) 

 
Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты

 
Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча, как и все другие сухожилия, имеют относительно плохое кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений: возникает так называемая тенопатия. Стоит отметить, что развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение (ряд ученых вообще отрицают роль кровоснабжения в развитии тенопатии). Еще одна причина развития тенопатии — наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка — коллагена, который бывает 4 типов. При ненормально высоком процентом содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатия развивается чаще. Вообще тенопатия может развиться в любом из сухожилий ротаторной манжеты (и в нескольких сухожилиях одновременно), что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых учавствует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы — при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину. Часто эти тенопатии называют плечелопаточным периартритом, но это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. «Плечелопаточный периартрит», проявляющийся болью в плече, может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний, что заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Кроме того, развитию тенопатии способствует прием некоторых антибиотиков (фторхинолонов). 

Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии — хроническая травматизация  сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:
  • Многократные движения, сопровождающиеся напряжением сухожилий вращательной манжеты. Часто тенопатия развивается у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, при сверлении дрелью и т.п.
  • Тенопатия, возникающая на фоне хронической травматизации может долгое время никак себя не проявлять, а может проявляться болью в плечевом суставе, усиливающейся при движениях. Когда происходит разрыв, то боль значительно усиливается. Разрыв может произойти как при напряжении сухожилий, например при слишком долгой работе или при необычно высокой физической активности, так и без какой-либо заметной травмы. 
  • Анатомические особенности. В некоторых случаях пространство между головкой плечевой кости и акромионом достаточно узкое, что приводит к постоянной травматизации сухожилий ротаторной манжеты (особенно часто — сухожилия недостной мышцы). К этому может привести перелом большого бугорка плечевой кости, который сросся со смещением или индивидуальная анатомическая форма акромиального отростка плечевой кости: у некоторых людей кончик акромиона имеет форму крючка, который трется о сухожилие, а еще на кончике акромиона бывает и добавочная кость — os acromiale, которая тоже может травмировать сухожилия вращательной манжеты.  

 Якорные фиксаторы плечевого сустава 75

Три типа анатомической формы акромиального отростка (вид сбоку). Крючкообразная форма акромиального отростка способствует травматизации сухожилий вращательной манжеты

Якорные фиксаторы плечевого сустава 189


Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Симптомы

Как мы уже отмечали, чаще всего разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча из-за травмы происходит на фоне предшествоваших дегенеративных изменений (тенопатии). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва — как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше огранничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется.

Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Читайте так же:  Признаки эпикондилита локтевого сустава

Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том,болело ли и как долго плечо до травмы. Еще раз напомним, что при значительной тенопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы. 

Далее врач проводит осмотр, в ходе которого он проводит специальные тесты (двигает вашу руку или просит пациента сделать особое движения), в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.

 Как правило, при полном разрыве сухожилия (или отрыве его от места прикрепления к кости) движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно. 

При частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны. 

Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий вращательной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка — так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий вращательной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Конечно же, отсутствие на рентгенограмме этих признаков не говорит о том, что сухожилия вращательной манжеты не повреждены, но наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ращательной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей.

Якорные фиксаторы плечевого сустава 25

Рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.  

В случае неясного диагноза и с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которая позволяет при помощи магнитных волн увидеть и запечатлеть мягкие ткани и кости  в виде послойных срезов.  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 143

Магнитно-резонансная томограмма, показывающая полный разрыв сухожилия надостной мышцы

Лечение

Начальное лечение при остром, случившемся недавно разрыве сухожилий вращательной манжеты состоит в уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки — руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу. 

Правила наложения косыночной повязки

Якорные фиксаторы плечевого сустава 175

Специальная отводящая шина, используемая для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты. Чаще всего происходит отрыв сухожилий надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Такая же отводящая шина используется и после операций по поводу разрывов сухожилий вращательной манжеты

Якорные фиксаторы плечевого сустава 55

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки вбок разорванные концы сухожилия сближаются. Рыжей стрелкой показана ось плечевой кости. Слева — плечо приведено к туловищу, справа — плечо отведено вбок. 

Консервативная терапия. При тенопатиях и незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.

Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись. Впрочем размер разрыва и сам факт наличия разрыва вовсе не являются критериями, по котороым оценивают необходимость операции, так как иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако, при полных разрывах такое встречается не часто.

Итак, операция показана, если:

  • имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает некоторые движения;
  • имеется частичный разрыв, который ограничивает движения, служит причиной боли;
  • консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления и подшивают его.

Стоит сказать, что если с момента разрыва проходит несколько недель, то мышца, чье сухожилие оторвалось, постепенно укорачивается, и в застарелых случаях растянуть мышцу до исходной длины, так чтобы конец сухожилия вернулся на свое место, может быть очень сложно. Как правило, наиболее эффективными с этой точки зрения оказываются операции, выполненные не позже чем спустя 2-3 месяца после разрыва. Впрочм, в нашей клинике мы не раз выполняли успешные операции и при более застарелых разрывах. В любом случае степень укорочения мышцы (ретракции) можно оценить по предоперационным магнитно-резонансным томограммам. 

Суть операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных «якорных» фиксторов.  На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло. Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы. 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 110

 

Слева — малый U-образный разрыв, справа — шов малого U-образного разрыва  

Якорные фиксаторы плечевого сустава 108

Слева — большой U-образный разрыв, в центре и справа — этапы шва большого U-образного разрыва

Якорные фиксаторы плечевого сустава 59

Слева — Г-образный разрыв сухожилия, в центре и справа — этапы шва Г-образного разрыва  

Достаточно часто для фиксации оторванного сухожилия требуются 2-3 уже упоминавшихся нами якорных фикстора. Этот фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew. Якорные фиксаторы плечевого сустава 188

 

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити

Якорные фиксаторы плечевого сустава 5

 

Фиксация оторванного сухожилия с помощю якорных фиксаторов 

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру (артроскоп) и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов сухожилий.

Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече. Якорные фиксаторы плечевого сустава 145

Схема артроскопии плечевого сустава

Якорные фиксаторы плечевого сустава 86

 
U-образный разрыв сухожилия — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) 

Якорные фиксаторы плечевого сустава 111

 

Этапы артроскопического сшивания U-образного разрыва сухожилия 

Реабилитация

После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины, о которой мы уже писали ранее. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно шину (ортез) накладывают на 3-5 недель.

После этого приступают к реабилитационным упражнениям, интенсивность и очередность которых вам подберет врач. В целом после операционный и реабилитационный период можно разделить на три периода:

1) период защиты сухожилий. Руку обездвиживают, чтобы разрыв сросся; 

2) период восстановления амплитуды движений;

3) период восстановления силы. 

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Буч, Ю. И. Интеллектуальная собственность: Договорная практика (Методические материалы) / Ю. И. Буч. — М. : СПб: Санкт-Петербургский государственный электротехнический универстет, 2010. — 65 c.
Якорные фиксаторы плечевого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here